Resumen

A pesar de la muy aparentemente difundida advertencia de "beber al menos ocho vasos de 8 onzas (236 ml) de agua al día" (con un recordatorio adjunto de que las bebidas que contienen cafeína y alcohol no cuentan), parece faltar una prueba rigurosa para este consejo. Este artículo de revisión buscó encontrar el origen de este consejo (llamado "8 × 8" para abreviar) y examinar las pruebas científicas, si las hubiera, que podrían respaldarlo. La búsqueda incluyó no solo modos electrónicos, sino también un examen somero de la literatura antigua que no está cubierta en bases de datos electrónicas y, lo más importante y fructífero, una amplia consulta con varios nutricionistas que se especializan en el campo de la sed y los líquidos para beber. No se encontraron estudios científicos en apoyo del 8 × 8. Más bien, las encuestas sobre la ingesta de alimentos y líquidos en miles de adultos de ambos sexos, cuyos análisis se han publicado en revistas revisadas por pares, sugieren claramente que no se necesitan cantidades tan grandes porque las personas encuestadas eran presumiblemente sanas y ciertamente no estaban manifiestamente enfermas. Esta conclusión está respaldada por estudios publicados que demuestran que las bebidas con cafeína (y, en menor medida, las bebidas alcohólicas leves como la cerveza con moderación) pueden de hecho contarse para el total diario, así como por el gran cuerpo de experimentos publicados que atestiguan la precisión y eficacia del sistema osmorregulador para mantener el equilibrio hídrico. Cabe destacar que la conclusión se limita a adultos sanos en un clima templado que conduce a una existencia en gran medida sedentaria, precisamente la población y las condiciones a las que se refiere el "al menos" en 8 × 8. Igualmente a destacar, para que el mensaje de esta revisión no sea malinterpretado, es el hecho (basado en evidencia publicada) de que las grandes ingestas de líquido, iguales y superiores a 8 × 8, son aconsejables para el tratamiento o prevención de algunas enfermedades y ciertamente son necesarias en circunstancias especiales, como el trabajo vigoroso y el ejercicio, especialmente en climas cálidos. Dado que es difícil o imposible probar un negativo -en este caso, la ausencia de literatura científica que respalde la recomendación de 8 × 8-, el autor invita a la comunicación de los lectores que están al tanto de las publicaciones pertinentes.

Podemos ver la exhortación en todas partes: "bebe al menos ocho vasos de agua al día" (17). El consejo proviene no sólo (como en la cita anterior) de un respetado columnista de salud de The New York Times, sino también de numerosos escritores en la prensa popular (3, 6, 10,26, 54). Algunos, tal vez muchos, médicos aconsejan a sus pacientes en el mismo sentido, tanto oralmente como por escrito. Tan frecuente es la recomendación de que ahora se expresa comúnmente simplemente como "8 × 8" (lo que significa que cada uno de los 8 vasos en cuestión debe tener un volumen de 8 oz).

Al mirar a nuestro alrededor en nuestras actividades diarias, podemos observar cuán servilmente se está siguiendo la exhortación. En todas partes, la gente lleva botellas de agua y toma sorbos frecuentes de ellas. Antes del 11 de septiembre, cuando había poca restricción en cuanto a la cantidad de equipaje que los pasajeros podían llevar a bordo de los aviones, era común ver a jóvenes profesionales cargados con maletas (bolsas de ropa, equipaje de mano, computadoras, bolsillos) mientras hacían malabares con un teléfono celular en una mano y una botella de agua en la otra. La práctica continúa hoy en día, aunque los pasajeros pueden estar menos cargados con equipaje. Es perfectamente aceptable beber agua en cualquier lugar, como durante conferencias, seminarios y conferencias. Un colega me ha dicho que estima que alrededor del 75% de sus estudiantes llevan botellas de agua y beben de ellas mientras asisten a las conferencias; de hecho, un folleto distribuido en la Universidad de California Los Ángeles aconseja a sus estudiantes que "lleven una botella de agua con ustedes. Beba a menudo mientras está sentado en clase..." (3) He visto a un pianista de conciertos profesional caminar en el escenario llevando un vaso de agua, y un columnista bien conocido trae su propia botella de agua a su entrevista en un programa de entrevistas televisado a nivel nacional. Para algunos, la botella incluso se ha convertido en una manta de seguridad: recientemente, mientras escuchaba a un compañero posdoctoral que presentaba un seminario, observé que cada vez que su flujo de palabras se detenía momentáneamente, mientras contemplaba la siguiente oración, aparentemente inconscientemente, tomaba una botella de agua de la mesa, desenroscar su tapa y la reemplazaba, sin tomar un sorbo.

Esta revisión trata sobre el origen de nuestro nuevo hábito nacional de 8 × 8. ¿Cómo comenzó? ¿Hay alguna evidencia científica que respalde la recomendación? ¿El hábito promueve la buena salud? ¿Podría ser dañino?

VOLÚMENES EQUIVALENTES

A medida que se lee la literatura, se encuentra la ingesta de agua o líquidos expresada en diferentes unidades: onzas (oz); pintas (pt); cuartos (qt); galones, US o Imperial (gal); gramos (g), litros (l); mililitros (ml); otros. Los volúmenes equivalentes para estas unidades se dan en la Tabla 1.

Tabla 1. Volúmenes equivalentes para las unidades utilizadas para designar la ingesta de agua y líquidos

*ml, redondeado al  ml. más cercano

Para facilitar las comparaciones entre las diversas recomendaciones, utilizaré los volúmenes métricos de litros y mililitros en todo, y, donde cito recomendaciones en otras unidades, indicaré el equivalente métrico entre paréntesis.

Para los propósitos de este artículo, los equivalentes a tener en cuenta son que ocho vasos de 8 onzas equivalen a 1,893 ml, o 2 qt, o ½ galón (US), o aproximadamente 1.9 litros.

¿QUÉ, DÓNDE, PARA QUIÉN?

La recomendación de que bebamos al menos ocho vasos de agua al día está sujeta a una amplia gama de interpretaciones. ¿Se refiere solo al agua del grifo y al agua embotellada, o estamos hablando de "fluido", con sus electrolitos contenidos y otros solutos? ¿La recomendación está restringida a los climas templados? ¿Está restringido a personas sedentarias o incluye a personas "normalmente activas", es decir, adultos que trabajan en oficinas y hacen ejercicio leve?

La siguiente cita puede reflejar lo que la mayoría de los autores que escriben sobre el tema tienen en mente: "Según la mayoría de las autoridades, una persona sedentaria debe beber al menos ocho vasos de agua (8 oz cada uno) por día. Eso suma la friolera de medio galón de agua para una persona floja e inactiva” (42). La segunda frase deja claro que por “sedentario” el escritor está pensando en personas que son físicamente inactivas y casi con certeza con sobrepeso. Su uso de la palabra "agua", más el hecho de que en otra parte del artículo excluye específicamente las bebidas con cafeína de la asignación diaria [una percepción errónea común (40)], deja pocas dudas de que se refiere al agua per se. Esto, entonces, es el mínimo que la afirmación de 8 × 8 transmite.

Mi punto de vista no está tan restringido. El concepto que tengo en mente es la ingesta diaria de líquido para beber (a diferencia del líquido en los alimentos sólidos), es decir, todos los líquidos para beber, incluido el agua del grifo y el agua embotellada, el café, el té, los refrescos, la leche, los jugos y posiblemente incluso la cerveza con moderación (consulte la Tabla 52, p. 92, de la Ref. 29); y me refiero a adultos sanos en un clima templado que pueden disfrutar de ejercicio suave, como caminar.

POSIBLE ORIGEN DE 8 × 8

A pesar de una búsqueda exhaustiva de la literatura (ver estrategia de búsqueda, final del artículo), no he podido encontrar un artículo donde se recomiende 8 × 8 sobre la base de evidencia científica sólida. La referencia más cercana fue un obituario sobre el renombrado nutricionista Fredrick J. Stare, traído a mi atención por la Dra. Barbara Rolls, una experta en el tema de la sed (76). El obituario (77) declaró, en parte, que el Dr. Stare "fue un campeón temprano de beber al menos seis vasos de agua al día". Una antigua colega de la Dra. Stare, la Dra. Elizabeth Whelan (82), encontró el siguiente pasaje en un libro que la Dra. Stare co-escribió con la Dra. Margaret McWilliams en 1974 (81):

¿Cuánta agua cada día? Esto suele estar bien regulado por diversos mecanismos fisiológicos, pero para el adulto medio, alrededor de 6 a 8 vasos cada 24 horas y esto puede ser en forma de café, té, leche, refrescos, cerveza, etc. Las frutas y verduras también son buenas fuentes de agua.

El pasaje, al que no se hace referencia, aparece como parte de una sección muy breve al final del libro, después de que los autores han discutido varios aspectos de la nutrición (calorías, carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas, etc.) en las 174 páginas anteriores. Así, el agua es tomada en este libro casi como una ocurrencia tardía.

Sin embargo, dada la posición de liderazgo del Dr. Stare en el campo de la nutrición, es concebible que 8 × 8 comenzará con este comentario aparentemente improvisado. Sin embargo, si eso es correcto, es sorprendente que ninguna de las numerosas fuentes que he leído cite el trabajo del Dr. Stare, ni una media docena de destacados nutricionistas que trabajan en este campo pudieron indicarme el pasaje. (El Dr. Whelan lo encontró solo cuando comenzó a buscar después de leer el obituario del Dr. Stare).

Además, para que los defensores del 8 × 8 no adopten ahora esta cita del Dr. Stare como evidencia científica, permítanme señalar lo siguiente: 1) esta es una opinión aparentemente casual de los Dres. Stare y McWilliams, que no está documentada por ningún experimento científico; 2) hay una gran diferencia entre "alrededor de 6 a 8 vasos" y "al menos ocho vasos" (17), y es esta última recomendación la que está en cuestión; 3) en el pasaje de los Dres. Stare y McWilliams, se permiten bebidas con cafeína y alcohólicas como café, té, refrescos y cerveza, mientras que estas categorías están excluidas por los defensores del 8 × 8; y4) los Dres. Stare y McWilliams presentan su estimación con la declaración de que la ingesta de agua está "generalmente bien regulada por diversos mecanismos fisiológicos", mientras que los defensores del 8 × 8 afirman que si esperamos a que estos mecanismos determinen nuestra ingesta de agua ya estaremos deshidratados.

Según J. Papai (65), P. Thomas ha sugerido un origen diferente para 8 × 8. Thomas nos recuerda que en 1945 la Junta de Alimentación y Nutrición del Consejo Nacional de Investigación escribió (31):

Una cantidad adecuada de agua para los adultos es de 2,5 litros diarios en la mayoría de los casos. Un estándar ordinario para personas diversas es 1 mililitro por cada caloría de alimento. La mayor parte de esta cantidad está contenida en alimentos preparados.

Thomas sugiere que la última oración no fue escuchada, y la recomendación fue por lo tanto erróneamente interpretada como ocho vasos de agua para beber cada día. Actualmente, la Junta de Alimentación y Nutrición está reevaluando su recomendación [véase más adelante, en la Academia Nacional de Ciencias (Estados Unidos), Junta de Alimentación y Nutrición].

INGESTA DIARIA HABITUAL DE LÍQUIDOS (ENTIDAD OBSERVABLE)

¿Cuánto bebían los adultos estadounidenses promedio antes de que se popularizara el 8 × 8 y cuánto beben hoy? ¿Ha habido un aumento en la ingesta de líquidos desde que 8 × 8 se hizo popular? ¿Es posible que ya estemos ingiriendo ocho vasos de 8 onzas de agua o líquido al día?

Antes del 8 × 8

Ershow y Cantor publicaron un estudio muy exhaustivo sobre la ingesta de agua (29), que analizó los datos recopilados durante la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos de 1977–78 (89). La encuesta, realizada por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, recogió información voluminosa sobre el consumo total de agua y agua del grifo de unas 26.081 personas, de todas las edades, que viven en todo el territorio continental de los Estados Unidos. Los resultados que parecen más relevantes para las preguntas anteriores provienen de las Tablas 47 y 52 del informe de Ershow y Cantor (29) y se muestran en la segunda columna de la Tabla 2: adultos de ambos sexos, de 20 a 64 años de edad, de todas las regiones de los Estados Unidos continentales, durante todas las estaciones, consumieron 674 g (ml) de agua potable y 1.022 g (ml) de otras bebidas por día.

Tabla 2. Comparación de la ingesta diaria de líquidos por adultos estadounidenses de ambos sexos antes y después de 8 × 8

Los valores están en ml. Debido a que la categorización de las bebidas no fue idéntica en las 2 encuestas (29, 90), varias de las cantidades enumeradas representan las mejores estimaciones. Los valores anteriores son de Ershow y Cantor (29; Tabla 52, p. 92). Los valores posteriores son del Departamento de Agricultura de EE. UU., 2000 (90)..

Por lo tanto, la ingesta total promedio de líquido para beber de estas personas fue de 1,696 ml/día, lo que a primera vista no parece estar muy lejos de la recomendación de 8 × 8 de ~1,900 ml/día (Tabla 1).

Sin embargo, un desglose de las bebidas muestra que casi la mitad (47%) del total del líquido para beber fue café (396 ml), té (152 ml), refrescos (179 ml) y alcohol (70 ml), es decir, presumiblemente principalmente bebidas con cafeína y bebidas alcohólicas que se nos advierte, por los defensores de la regla 8 × 8, para restar del total del líquido para beber diario porque se dice que tienen efectos diuréticos (3, 10, 17, 26, 42, 47, 54,59).).

Experimentos recientes de Grandjean y colegas (40) arrojan serias dudas sobre el papel diurético frecuentemente afirmado de las bebidas con cafeína, excepto, posiblemente, en personas que no han ingerido cafeína durante casi una semana (60, 84). Grandjean et al. examinaron la posible influencia de volúmenes iguales de varias combinaciones de bebidas en el estado de hidratación, según lo juzgan los cambios en el peso corporal y las variables urinarias y plasmáticas estándar, como la osmolalidad y las concentraciones de electrolitos y creatinina. Los sujetos fueron 18 hombres adultos sanos de 24 a 39 años, y las bebidas incluyeron solo agua, así como bebidas calóricas y no calóricas con y sin cafeína. (Los efectos del alcohol no se probaron en el estudio Grandjean). No hubo efectos significativos en ninguna de las variables por las que se juzgó la hidratación.1 Los autores concluyeron que "aconsejar a las personas que ignoren las bebidas con cafeína como parte de la ingesta diaria de líquidos no está corroborado por los resultados" de su estudio (40).

Sin embargo, la percepción pública de la regla 8 × 8 sigue siendo que las bebidas con cafeína y alcohólicas no cuentan para la ingesta diaria total. Si aplicamos esta regla a los datos de la segunda columna de la Tabla 2, restando 797 ml (café, té, refrescos y bebidas alcohólicas) de 1,696 ml, entonces, suponiendo que la mayoría del café, té y refrescos contienen cafeína, la ingesta total estimada de líquidos para beber de 899 ml cae 1 litro por debajo de la recomendación de 8 × 8.

Desde 8 × 8

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos realizó otro amplio estudio de la ingesta de alimentos y agua durante los tres años comprendidos entre 1994 y 1996, más 1998 (90). Esta encuesta, conocida como Encuesta Continua de Consumos de Alimentos por Individuos (CSFII), muestreó a más de 15,000 personas en 50 estados más el Distrito de Columbia (90).

En abril de 2000 se publicó un análisis de los datos del CSFII con el título Estimated Per Capita Water Ingestion in the United States (44). Este análisis fue realizado por el Subcomité de Consumo de Agua Potable de la Oficina de Agua de la Agencia de Protección Ambiental (EPA), y se orientó, no es de extrañar, dado el patrocinio de la EPA, hacia posibles contaminantes. El análisis difiere del de Ershow y Cantor (29) en dos aspectos importantes: 1) incluye el agua utilizada en la preparación de alimentos y bebidas, no solo en el hogar (como hizo el análisis de Ershow y Cantor), sino también en restaurantes y cafeterías escolares y 2) excluye la leche, los productos lácteos, los refrescos, la cerveza y otras bebidas alcohólicas. Desafortunadamente, por lo tanto, es muy difícil o imposible obtener datos del análisis de la EPA que puedan compararse con los 1,696 ml de "ingesta total promedio de líquido para beber" del informe Ershow y Cantor (segunda columna de la Tabla 2).

El informe original de la encuesta de 1994–96, 1998 (90), sin embargo, proporciona datos que permiten una comparación (Tabla 2, tercera columna), lo que revela los siguientes puntos principales: 1) un aumento de ~25% en el consumo de agua; 2) aproximadamente una duplicación de refrescos y bebidas alcohólicas (véase, también, Ref.41); y 3) un aumento de casi 2,5 veces en los jugos. Como resultado de estos aumentos, junto con sólo cambios menores en las otras bebidas, a mediados de la década de 1990 mostró un aumento en la ingesta de líquidos de un valor inferior a 8 × 8 a uno que está en o por encima de 8 × 8.

Sin embargo, según los defensores de 8 × 8, eso no es suficiente, porque, dicen, las bebidas con cafeína y alcohólicas no cuentan. En la medida en que el café, el té y los refrescos en la encuesta de 1994–96, 1998 (tercera columna de la Tabla 2) contenían cafeína, estas bebidas más el alcohol constituían casi la mitad de la ingesta total de líquidos [aproximadamente la misma proporción que en la encuesta de 1977–78 (29)].

Otros datos desde 8 × 8

Organización Mundial de la Salud (OMS)

En un resumen extraído de Guidelines of Drinking-Water Quality, 1996 (99), se afirma que en estudios realizados en Canadá, los Países Bajos, el Reino Unido y los Estados Unidos, "se encontró que el consumo promedio diario per cápita era generalmente inferior a 2 litros". Esta afirmación sugiere que en estos países, a principios y mediados de la década de 1990, las personas bebían algo menos que los 1,9 litros (Tabla 1) recomendados por 8 × 8.

Academia Nacional de Ciencias (EE. UU.), Junta de Alimentación y Nutrición.

Según la oficina del Director de la Junta de Alimentos y Nutrición, un panel sobre electrolitos y agua está comenzando "...un estudio que analizará los requisitos diarios potenciales y los niveles máximos de ingesta tolerables para electrolitos y fluidos". La fecha límite para la publicación del informe es mediados de 2003. Actualmente, la Junta no recomienda una cantidad para la ingesta diaria de líquidos.

Médicos y estudiantes de posgrado.

Durante muchos años, mientras enseñaba fisiología renal, realizamos un ejercicio de laboratorio en el que nuestros estudiantes recolectaron y analizaron su propia producción urinaria de 24 horas. Año tras año, los resultados promediados salieron sorprendentemente cerca de los valores "normales" publicados en la literatura, lo que, creo, legitima la aplicación de los resultados de los estudiantes a la presente discusión. En 1994, el volumen urinario de 24 horas para 69 estudiantes promedió 1,520 ± 100 ml (Tabla3). (Para el período de 4 años, de 1991 a 1994, el promedio de ? 300 estudiantes fue de 1.685 ± 140 ml). La validez de estos valores está corroborada por el hecho de que las tasas de excreción de sodio, potasio, nitrógeno, osmoles y creatinina durante 24 horas para estas colecciones se situaron dentro de los rangos normales.

Tabla 3. Balance promedio diario de agua en un ser humano adulto en un clima templado, utilizando la producción urinaria de los estudiantes de medicina y posgrado según lo determinado en un ejercicio de laboratorio de enseñanza

Los valores están en ml/día. tabla adaptada de Valtin and Schafer (92).

F3-150 Calculado para un total de salida estimada.

F3-151Mean of 24-h collections from 69 students.

Si aplicamos la cifra de 1.520 ml a los valores "normales" comúnmente aceptados para la renovación del agua (Tabla 3), es decir, pérdida fecal de 100 ml y pérdida insensible de 900 ml; agua en los alimentos de 1.000 ml y agua metabólica de 300 ml, entonces podemos calcular una ingesta promedio de agua potable para estos 69 estudiantes de ? 1.220 ml por persona por día. Este valor está razonablemente cerca de los 1.696 ml de líquido total diario para beber reportados en la encuesta 2 de 1977-78 (segunda columna de la Tabla 2), como es nuestra estimación para la entrada diaria total de agua dietética de 2.220 ml (Tabla 3) en comparación con 2.243 ml en la encuesta de 1977–78 (Tabla 52, p. 92, de la Ref. 29).

Ingesta personal de líquidos.

Mientras discutía la regla de 8 × 8 con amigos, familiares y colegas, y por cierto, casi todos podían citar la regla para mí, la respuesta común fue: "No me acerco a beber ocho vasos de 8 onzas al día". Por lo tanto, decidí medir mi propia ingesta diaria habitual de líquido para beber con 2 días de diferencia de 2 meses. Los resultados del primer día, que se muestran en la Tabla 4, revelan una ingesta total de líquidos de 1.440 ml. El total fue menor en el segundo día de la prueba (24/10/01), es decir, 1.060 ml, y, por supuesto, la cantidad total varía ligeramente de un día para otro.

Tabla 4. Ingesta diaria representativa de líquidos por parte del autor registrada el 29/8/01

En resumen, entonces, las dos principales encuestas basadas en la población de 1977–78 y 1994–96, 1998 sugieren que la ingesta total de líquidos por adultos estadounidenses puede haber aumentado en aproximadamente dos vasos por día durante las dos décadas que vieron la introducción de 8 × 8 (Tabla 2). (Nuestras propias evaluaciones sugieren que algunos de nosotros no hemos participado en este aumento). Sin embargo, en vista de la persistente advertencia de que las bebidas con cafeína y alcohólicas no cuentan, los defensores de 8 × 8 continúan diciéndonos que "los estadounidenses todavía no beben suficiente agua" (54).

POSIBLES BENEFICIOS DE UNA ALTA INGESTA DE AGUA

Antes de concluir que o bien no es necesaria la alta ingesta de agua especificada por 8 × 8 o que, sin embargo, se debe recomendar la alta ingesta, debemos examinar las posibles ventajas y posibles desventajas de una ingesta alta o baja.

Justificación

Los argumentos a favor de una alta ingesta de agua en la prensa laica son algo como esto: nuestros cuerpos consisten principalmente en agua (50–70% del peso corporal; ~42 litros) y nuestra sangre, músculos, cerebro y hueso se componen principalmente de agua (~85%, 80%, 75% y 25%, respectivamente). Por lo tanto, 1) necesitamos agua para funcionar y sobrevivir y 2) necesitamos al menos ocho vasos de agua de 8 onzas cada día. La segunda conclusión, además de no estar probada, es un non sequitur; es similar a argumentar que nuestras casas funcionan con electricidad, y que, por lo tanto, cada casa necesita al menos un servicio de 1.000 amperios.

Prevención del cáncer, las enfermedades cardíacas y otras afecciones

En un estudio de 10 años que involucró a casi 48,000 hombres, Michaud y sus compañeros de trabajo (57) encontraron que la incidencia de cáncer de vejiga urinaria se redujo significativamente por una alta ingesta de líquidos. El 20% superior de los sujetos que participaron en el estudio bebieron 2.531 ml por día o más, mientras que el 20% inferior bebieron 1.290 ml o menos; los autores calcularon que dentro de este rango, el riesgo de cáncer de vejiga disminuyó en un 7% por cada 240 ml (1 taza o un vaso de 8 oz; Tabla 1) de líquido agregado. Hubo una disminución significativa en el riesgo incluso en hombres que bebieron solo 1.440 ml (6 vasos), es decir, muy por debajo de la recomendación de 8 × 8. Sin embargo, no todos están de acuerdo con este beneficio de una alta ingesta de líquidos, especialmente en las mujeres (18, 37); también consulte la discusión en Ref. 57.

Se ha reportado una correlación similar para el cáncer colorrectal y los pólipos adenomatosos premalignos (53, 79, 86). Teniendo en cuenta los muchos factores de riesgo conocidos para estos tumores, estos estudios multivariantes encontraron correlaciones inversas significativas entre la ingesta total de líquidos, o específicamente de agua, y el riesgo de cáncer colorrectal como se refleja en la incidencia de pólipos adenomatosos. En algunos casos (79, 86), los efectos beneficiosos fueron evidentes con tan solo cinco vasos de agua al día. Al igual que con los cánceres de la vejiga urinaria, puede haber diferencias relacionadas con el género.

Chan y asociados (21) analizaron cuidadosamente la posible asociación entre la ingesta de agua y la enfermedad coronaria mortal en 12,017 mujeres y 8,280 hombres que participaron en el Estudio de Salud Adventista prospectivo. Descubrieron, en un punto de seguimiento de 6 años, que las mujeres que tomaron cinco o más vasos de agua por día (1.185 ml o más) redujeron su riesgo de enfermedad coronaria mortal en un 41% en comparación con las mujeres que tomaron dos vasos o menos (474 ml o menos). La cifra comparable en los hombres fue de 54% menos de riesgo. El efecto se limitaba al agua; de hecho, el consumo de "líquidos distintos del agua" (café, té, jugos, refrescos) parecía aumentar el riesgo de cardiopatía coronaria mortal.

En su análisis muy cauteloso de estos hallazgos, los autores (21) señalan: 1) que las correlaciones no son necesariamente causales (aunque pueden implicar el efecto de la hidratación en variables hemorrágicas como la viscosidad de la sangre); 2) que los hallazgos podrían ser únicos para los adventistas del séptimo día que viven en California, especialmente porque beben considerablemente más agua y menos bebidas con cafeína y alcohol que otros grupos; 3) que las tendencias en los riesgos son significativas solo en hombres, mientras que en mujeres el riesgo de enfermedad coronaria fatal fue tan bajo o más bajo en aquellos que beben tres o cuatro vasos de agua al día (711 a 948 ml) que en aquellos que tomaron cinco o más vasos; y 4) que otros estudios, probablemente con diseño experimental, serán necesarios para confirmar los hallazgos. En el contexto de este artículo, me gustaría señalar que el punto de referencia de dos vasos de agua por día o menos (474 ml o menos) es considerablemente menor que lo que la mayoría de las personas beben (ver Tabla 2) y que tres a cuatro vasos al día, y ciertamente cinco vasos al día, pueden ser suficientes para reducir el riesgo.

En cuanto a la prevención de otras enfermedades, las condiciones del sistema urinario, tales como infecciones del tracto urinario (80) y cálculos urinarios (14), vienen principalmente a la mente.

A medida que aumentan los informes sobre los posibles beneficios de la ingesta de líquidos en la prevención de enfermedades, debemos tener en cuenta tanto la cantidad de agua que podría ser necesaria para este efecto, como la idoneidad de esta posible medida preventiva para un individuo determinado. Con el reciente conocimiento del genoma humano, puede no ser apropiado recomendar una ingesta de líquidos muy alta universalmente (como lo hacen los proponentes de 8 × 8), sino más bien restringir la recomendación a aquellos que se sabe que tienen una propensión a la (s) enfermedad(es) en cuestión.

Otros beneficios reconocidos

Pérdida de peso

Existe cierta evidencia, tanto en mujeres (51) como en hombres (75), de que el agua que se bebe junto con una comida o agua incorporada en los alimentos (74, 85) promueve la saciedad. En general, aún no está claro en qué medida este efecto reduce la ingesta de alimentos, cuánto dura el efecto y cuánto líquido podría ser necesario para influir en la saciedad. En un estudio, Rolls y sus colegas (74) informaron el intrigante hallazgo de que el agua incorporada en los alimentos, como en la sopa de pollo, parece ser más efectiva como una "precarga" para reducir el apetito durante una comida posterior que si se bebiera la misma cantidad de agua durante la precarga junto con el mismo alimento, en este caso la cazuela de pollo. La ingesta de ingredientes alimentarios y de agua fue idéntica en los períodos experimentales, sólo el modo de ingesta del agua fue diferente (74). Un análisis de Stookey (85) apoya este concepto.

Estreñimiento.

La noción de que una alta ingesta de líquidos facilitará las evacuaciones intestinales fue probada por Chung et al. (  24) Descubrieron, en 15 adultos sanos de ambos sexos, que aunque una ingesta adicional de 1 o 2 litros de Gatorade o agua normal aumentó significativamente el flujo de orina, no hubo un efecto discernible en la producción de heces. Los autores advierten que sus resultados se obtuvieron en adultos sanos que no se quejaban de estreñimiento, y que, por lo tanto, sigue existiendo la posibilidad de que una alta ingesta de líquidos pueda ayudar a aliviar el estreñimiento en quienes lo padecen (11). Sin embargo, como los intestinos tienen una gran capacidad para absorber agua extra ingerida (63), la eficacia de una alta ingesta de líquidos para aliviar el estreñimiento debe demostrarse mediante experimentos científicos bien controlados.

La lista de ventajas de una alta ingesta de líquidos continúa. Se reivindican beneficios por fatiga, artritis, falta de alerta mental, angina, migraña, hipertensión, asma, tos seca, piel seca, acné, sangrado nasal, depresión (ver, por ejemplo, Refs. 6 , 10,56). Un sitio web divertido donde muchas de estas afirmaciones son refutadas es Snopes.com (58), aunque los autores se basan principalmente en citas de científicos (aunque, muy reputados) y periódicos en lugar de artículos científicos.

Ventajas especulativas

Bankir y su grupo (15, 23) realizaron experimentos cuidadosos, tanto en animales como en humanos y reunieron evidencia de apoyo de la literatura que sugiere que las concentraciones crónicas altas de vasopresina en plasma pueden tener efectos perjudiciales (la extrapolación es que una alta ingesta de líquidos y la consecuente baja vasopresina evitarán esos efectos). Los hallazgos principales son que 1) las altas concentraciones sostenidas de vasopresina aumentan la tasa de filtración glomerular (TFG), probablemente a través de la retroalimentación tubuloglomerular (TGF) (15) y 2) las bajas tasas de flujo urinario reducen la excreción de sodio (23), posiblemente a través de la regulación al alza mediada por vasopresina de los canales de sodio (ENaC) (61) y Na-K-ATPasa (28). Los posibles efectos perjudiciales de estos cambios son 1) la hiperfiltración que causa la aceleración de la insuficiencia renal crónica y2) el aumento de la retención de sodio que acelera el desarrollo de hipertensión sensible a la sal, consecuencias que podrían prevenirse mediante una alta ingesta de líquidos. Por supuesto, en el presente artículo estoy examinando las posibles ventajas de una alta ingesta de líquidos en individuos sanos, no en personas con insuficiencia renal crónica o hipertensión. Sin embargo, en la medida en que una alta ingesta de líquidos podría influir en la disminución de la TFG que acompaña al envejecimiento normal o prevenir el desarrollo de hipertensión, parece justo mencionar estas dos consecuencias al menos como especulaciones.

POSIBLES PELIGROS DE UNA ALTA INGESTA DE AGUA

Hasta ahora, la evidencia para forzar una alta ingesta de líquidos en adultos sanos en un clima templado parece débil, en el mejor de los casos. Es posible que necesitemos más datos, incluida la evidencia genómica de susceptibilidad, antes de recomendar 8 × 8 universalmente incluso para la prevención de enfermedades, como ciertos tipos de cáncer o cálculos renales. Pero a pesar de la escasez de evidencia convincente para 8 × 8, muchas personas son propensas a replicar: "Pero, ¿qué daño haría?" El hecho es que, potencialmente, hay daño incluso en el agua.

Hiperhidratación

Incluso los aumentos modestos en la ingesta de líquidos pueden resultar en una intoxicación grave por agua si la excreción renal del agua está limitada por una influencia sostenida de la hormona antidiurética (ADH), ya sea endógena o exógena, en el riñón. Esta grave eventualidad ocurrió recientemente en una mujer joven con diabetes insípida neurogénica (central o pituitaria) (G. L. Robertson, comunicación personal). Durante muchos años había sido tratada satisfactoriamente con DDAVP, un análogo sintético de la vasopresina natural ADH arginina. Durante este largo período de tratamiento, no tuvo ningún episodio conocido de hiponatremia o intoxicación por agua porque su ingesta de agua estaba regulada adecuadamente por el mecanismo de la sed. Sin embargo, cuando desarrolló una infección respiratoria superior menor y se le aconsejó beber muchos líquidos, sus riñones no pudieron excretar cantidades suficientes de orina porque estaban bajo la influencia antidiurética sostenida de la DDAVP. Trágicamente, rápidamente desarrolló una severa intoxicación por agua de la que murió. Aquí, entonces, es un ejemplo muy desafortunado de cómo un simple remedio popular que suele ser inocuo, a saber, "forzar los fluidos" en el tratamiento de los síntomas de la gripe, no podría ser tolerado en circunstancias especiales.

Citar esta historia como un peligro potencial de 8 × 8 puede parecer un argumento débil porque la diabetes insípida es un trastorno relativamente raro. Sin embargo, el peligro de intoxicación por agua puede no ser tan raro, como lo ilustra la siguiente historia, que fue reportada en el PBS NewsHour el 30 de julio de 2001 (16).

Una droga recreativa bastante nueva, especialmente entre los adolescentes, se llama éxtasis. Se utiliza ampliamente en los bailes, llamados "raves", pero ahora se está tomando en otros entornos también. Un efecto secundario sorprendente del Éxtasis es la sed intensa, y este segmento particular de NewsHour (16) reportó la muerte de una niña de 16 años que bebió ella misma en hiponatremia fatal (intoxicación por agua) después de su primera ingestión de Éxtasis. Los muchos efectos eufóricos del Éxtasis (16) pueden haber causado la secreción de vasopresina endógena, lo que impidió que esta chica excretara las copiosas cantidades de agua que bebía, ya que es difícil o imposible que los individuos se beban a sí mismos en una hiponatremia severa sin una influencia antidiurética simultánea y sostenida en sus riñones (73).

Una historia igualmente triste, también de una niña de 16 años y también, aparentemente, de una persona que toma éxtasis por primera vez, fue reportada en The New York Times del 12 de febrero de 2002 (70). Esta joven dejó de respirar antes de ser llevada al hospital. Aunque sus compañeros le aconsejaron beber mucha agua y aunque se dijo que tenía mucha sed y que había bebido "enormes cantidades de agua", no podemos estar seguros de que muriera de hiponatremia, especialmente porque se dice que vomitó gran parte o la mayor parte del agua que bebió. Sea como fuere, el éxtasis es una droga peligrosa, aunque la mayoría de los adolescentes no parecen saber o aceptar ese hecho; algunos aparentemente atribuyeron la muerte de esta joven a no haber bebido suficiente agua (70). Además, el consumo de éxtasis está aumentando, al igual que las visitas resultantes a las salas de emergencia de los hospitales, y la droga causó al menos 15 muertes durante el año 2000 (16).

Hiponatremia no mortal

Lo anterior y algunos otros ejemplos (35) son trágicos incidentes de hiponatremia fatal, que, esperamos, seguirán siendo relativamente raros. Sin embargo, se dice que la dilución del plasma como se refleja en hiponatremia leve y en gran medida asintomática es común en la práctica general (33). Además, se ha informado de hiponatremia no mortal en una variedad de circunstancias (32, 48, 64). En la mayoría de los pacientes, la hiponatremia refleja un exceso de agua en el cuerpo en lugar de una disminución del sodio (91). Por lo tanto, instar a una alta ingesta de líquidos en absolutamente todas las personas puede muy bien correr el peligro de inducir intoxicación por agua y secuelas potencialmente graves (93), no sólo en los ancianos (52, 66), sino también en los jóvenes sanos (63).

Exposición a los contaminantes

La calidad del agua que bebemos se ha convertido en un problema mundial. Las organizaciones nacionales (44) e internacionales (99) se ocupan del problema; de hecho, una búsqueda electrónica de la literatura con la palabra clave "agua" identifica abrumadoramente los artículos que tienen que ver con la calidad del agua más que con su cantidad. En gran parte debido al miedo a los contaminantes en el agua del grifo, pero también porque el tratamiento químico vigoroso a menudo imparte un mal sabor al agua del grifo, la gente está convirtiendo en masa de agua embotellada (34, 54, 83).

A veces, aunque probablemente no en la mayoría de los casos, esta elección podría conducir al consumo de agua de peor calidad que en el caso del agua del grifo. Jody Vilschick, editora de Endless Water ,presentó una revisión concisa del estado del agua embotellada en los Estados Unidos (95). Cita a las autoridades afirmando que, aunque la mayoría del agua embotellada es pura, en algunos casos puede contener bacterias o carcinógenos, y ofrece algunas pautas simples por las cuales los consumidores podrían ser capaces de notar la diferencia. En un esfuerzo por ser justa, enumera sitios web para los participantes en la disputa, la Asociación Internacional de Aguas Embotelladas (43) por un lado y el Consejo de Defensa de los Recursos Naturales por el otro.

Pero ya sea el agua del grifo que no es pura o el agua embotellada, no puede haber duda de que una alta ingesta de líquidos aumentará la exposición a los contaminantes, especialmente si la alta ingesta se mantiene durante años.

Inconveniente, caro

En individuos sanos, la absorción de grandes volúmenes de agua (o de líquido, como en los refrescos) conduce invariablemente a una mayor producción de orina y a una micción más frecuente. Aunque algunos descartan esta consecuencia como menor (17), para otros es un gran inconveniente que a veces causa vergüenza. Y para aquellos que satisfacen los requisitos de 8 × 8 con agua embotellada, la práctica incurre en un gasto bastante grande, que cuesta mucho más de lo que eran las necesidades que deben satisfacerse con agua del grifo (95).

MITOS

Además de los beneficios específicos discutidos anteriormente, muchos escritos legos en 8 × 8 hacen ciertas otras afirmaciones, que están desacreditadas por la evidencia científica. Varios de estos mitos han sido discutidos por Jaret (45); aquí hay varios más.

La sed es demasiado tarde

A menudo se afirma en la prensa común (17, 19, 22, 26) e incluso en revistas profesionales (47) que en el momento en que una persona tiene sed esa persona ya está deshidratada. En una serie de tratados científicos sobre la sed, no se encuentra tal afirmación (1,12, 30, 67, 69, 76, 98).Por el contrario, un aumento de la osmolalidad plasmática de menos del 2% puede provocar sed, mientras que la mayoría de los expertos definirían la deshidratación como el comienzo cuando una persona ha perdido el 3% o más del peso corporal (96), lo que se traduce en un aumento de la osmolalidad plasmática de al menos el 5%. Otra forma de afirmar el mismo hecho es que, mientras que el umbral osmótico para la sed es de ~294 mosmol/kgH2O4 (Fig. 1) (72, 97), la deshidratación comienza cuando la osmolalidad plasmática ha aumentado a ~302 mosmol/kgH2O (la base para los cálculos se puede encontrar en la Ref. 92, problema 2–3). O, sin embargo, una tercera forma de decirlo: la sed se establece en una osmolalidad plasmática que todavía está dentro del rango normal aceptado para esta variable, a saber ,280-296 mosmol/kgH2O (50,67, 87, 92).

Fig. 1.

Influencia de la osmolalidad plasmática en la concentración plasmática de vasopresina (?) y en la sed (x) en un solo sujeto humano sano. Los umbrales calculados para esta persona son la osmolalidad plasmática de 284,7 mosmol/kg H2O que conduce a una concentración plasmática de vasopresina de 1,48 pg/ml; y la osmolalidad plasmática de 293,5 mosmol/kgH2O que provoca sed mínimamente detectable. Nota: los valores umbral y las pendientes varían mucho entre las personas sanas, aunque son relativamente constantes en cualquier individuo; estas diferencias están, en parte, determinadas genéticamente (100). [Reimpreso con permiso de Blackwell Scientific, Inc. | 71

Descargar figura Descargar PowerPoint

La Figura 1 ofrece otro punto: en la medida en que el umbral para la liberación de vasopresina (284.7 mosmol/kgH2O; también ver Refs. 13,97) es menor que la sed (293,5 mosmol/kgH2O), las necesidades de equilibrio hídrico de momento a momento se satisfacen mediante cambios en la concentración plasmática de vasopresina y los cambios consiguientes en el flujo de orina, mientras que la sed y la ingesta de agua resultante se invocan en un punto posterior (72). La regulación osmótica de la secreción de vasopresina y la sed es tan sensible, rápida y precisa (67) que es difícil imaginar que el desarrollo evolutivo nos dejó con un déficit crónico de agua que tiene que ser compensado forzando la ingesta de líquidos.

La orina oscura significa deshidratación

Si esta afirmación es correcta o no dependerá de la oscuridad de la orina, porque la profundidad del color en la orina variará inversamente con el volumen urinario. Aunque el volumen varía mucho entre los individuos, en nuestro laboratorio estudiantil (ver arriba, en Otros datos desde "8 × 8") el valor promedio fue de 1,520 ml/24 h (Tabla 3), con una osmolalidad media en orina de 590 mosmol/kgH2O. Ambos valores son los generalmente citados como "normales", a saber, 1,500 ml/24 h y 600 mosmol/kgH2O, respectivamente (73, 92). En una osmolalidad de la orina de 600 mosmol/kgH2O, la concentración de solutos en la orina es tal que la orina tiene un color moderadamente amarillo, que podría interpretarse como "oscuro", especialmente cuando se compara con "amarillo pálido" o "transparente", que se especifica en la mayoría de la literatura general (26). Sin embargo, en el volumen urinario normal y la osmolalidad citados anteriormente, la osmolalidad plasmática estará bien dentro del rango normal y ni de lejos cerca de los valores de 300 mosmol/kgH2O y superiores, que se ven en deshidratación significativa. Por lo tanto, la advertencia de que la orina oscura refleja deshidratación es alarmista y falsa en la mayoría de los casos.

La alta ingesta de líquidos mantiene la tasa de filtración glomerular

Esta afirmación, cuando se da en el contexto de 8 × 8, implica que las ingestas de líquido inferiores a 8 × 8 disminuyen la tasa de filtración glomerular (TFG) (6). Los efectos opuestos del estado de hidratación en la TFG se demostraron recientemente en experimentos cuidadosamente controlados en sujetos humanos jóvenes sanos (2). Además, hace años McCance y compañeros de trabajo (55) mostraron que la TFG (medida por el aclaramiento de inulina) disminuye solo durante la deshidratación muy grave, por ejemplo, cuando el peso corporal disminuye en un 5% o más (también ver Ref. 36. Ciertamente, la diuresis acuosa aguda que sigue a la ingestión de 1 litro de agua puede explicarse por una inhibición de la secreción de vasopresina y una disminución de la reabsorción tubular del agua, sin un cambio medible en la TFG (92), o posiblemente incluso con una disminución en la TFG (2).

Tenga en cuenta que ya hemos tocado este tema en Ventajas especulativas, donde Bankir y asociados sugieren que una alta concentración plasmática sostenida de vasopresina (como se puede esperar durante la baja ingesta de líquidos) aumentará la TFG (de acuerdo con los hallazgos en la Ref.2) y que, por lo tanto, una alta ingesta de fluido podría tener la influencia beneficiosa de mantener la TFG en el nivel normal.

COMENTARIOS ADICIONALES

En resumen, este artículo se refiere a la ingesta de líquidos para adultos sanos en un clima templado, realizando, como máximo, ejercicio leve. Se excluyeron circunstancias especiales, como enfermedades, climas cálidos y trabajo o ejercicio extenuantes.

A pesar de una extensa búsqueda en la literatura y muchas consultas y discusiones personales con nutricionistas y colegas (estrategia de investigación, final del artículo), no he encontrado informes científicos que concluyan que todos debemos "beber al menos ocho vasos de agua al día". Por el contrario, hay publicaciones que afirman lo contrario (38, 46, 52), y el escepticismo sobre 8 × 8 ha comenzado a aparecer en la prensa común (5, 7-9, 20, 39, 58, 78, 88). No sólo no hay pruebas científicas de que tengamos que beber tanto, sino que la recomendación podría ser perjudicial, tanto para precipitar la hiponatremia potencialmente peligrosa y la exposición a contaminantes como para hacer que muchas personas se sientan culpables por no beber lo suficiente. El Harvard Men 's Health Watch (5) afirma acertadamente: "Está empezando a ser una tarea bastante difícil: rastrear gramos de grasa y fibra, agregar miligramos de sodio, contar calorías y ahora observar el agua".

¿Hay documentación científica de que no necesitamos beber 8 × 8? Hay evidencia altamente sugestiva, aunque no hay pruebas. Se pueden citar dos líneas de evidencia: 1) la voluminosa literatura sobre la eficacia del sistema osmorregulador, que mantiene el equilibrio hídrico a través de la vasopresina y la sed ( 71,94,98), y 2) el hecho de que la ingesta media diaria de líquidos de miles de humanos presumiblemente sanos (columna 2 de la Tabla 2, Tablas 3 y 4) es menor que los 1.900 ml prescritos por 8 × 8.Aunque es una suposición justa que estos humanos sanos mantuvieron un peso corporal estable, balance de agua y criterios de valoración importantes de la osmolalidad plasmática para determinar la "ingesta óptima de líquidos" (68), no soy consciente de que estas variables particulares se hayan publicado en este contexto. Además, aunque se puede argumentar que los sujetos eran saludables, las encuestas no abordan la cuestión de si los sujetos eran tan saludables como lo habrían sido si hubieran bebido más líquido. Una encuesta muy sistemática, posiblemente prospectiva y ciertamente incorporando los estándares exigentes de la medicina basada en la evidencia de hoy (21, 25, 27), sería necesaria para resolver ese punto. En el momento en que una encuesta tan meticulosa podría mostrar que la incidencia o gravedad de ciertas enfermedades se reduce al beber 8 × 8 o más, podemos tener información genómica que limitaría el consejo de "beber al menos ocho vasos" a solo una parte de la población. Por lo tanto, yo diría que incluso si y cuando tal prueba se obtiene en última instancia, la aplicación universal de 8 × 8 no estaría justificada. Finalmente, en vista de la fuerte evidencia sugestiva citada anteriormente, argumentaría además que por el momento la carga de la prueba de que todo el mundo necesita 8 × 8 debería recaer en aquellos que persisten en abogar por la alta ingesta de líquidos sin, aparentemente, citar ningún apoyo científico.

En contraste con la necesidad de pruebas definitivas en apoyo de 8 × 8, ahora hay pruebas científicas sólidas de que no todo el fluido prescrito debe estar en forma de agua. A través de experimentos cuidadosos que pasaron la revisión por pares, Grandjean y sus colegas han demostrado que las bebidas con cafeína (café, té y refrescos) deben contar para la ingesta diaria de líquidos en la gran mayoría de las personas (40). Y, en menor medida, lo mismo puede ser cierto para las bebidas alcohólicas leves (79a, 84), como la cerveza consumida con moderación. Sin embargo, la interdicción de estos dos tipos de bebidas continúa siendo enfatizada por los defensores de 8 × 8 (3, 10, 17, 26, 42, 43, 59). Dado que para muchos adultos las bebidas con cafeína y alcohólicas constituyen casi la mitad (Tabla2) o un poco más (38) de la ingesta diaria de líquidos, el levantamiento de estas dos restricciones eleva la ingesta diaria media "efectiva" de líquidos para beber de los estadounidenses adultos de la cantidad aparentemente insignificante de 900 ml a la respetable de 1.700 ml. Y la última figura, por supuesto, no incluye el agua que derivamos de los alimentos sólidos y el metabolismo (Tabla 3; Refs. 29, 46). Algunos piensan que incluso 1.700 ml pueden ser hasta 1 litro más de lo que los adultos sedentarios americanos necesitan beber para mantener la homeostasis fisiológica (38).

Por lo tanto, no he encontrado ninguna prueba científica de que debemos "beber al menos ocho vasos de agua al día", ni prueba, debe admitirse, de que beber menos no hace absolutamente ningún daño. Sin embargo, los datos publicados disponibles hasta la fecha sugieren fuertemente que, con la excepción de algunas enfermedades y circunstancias especiales, como la actividad física extenuante, los vuelos aéreos largos y el clima, probablemente actualmente estamos bebiendo lo suficiente y posiblemente incluso más que suficiente.

UNA INVITACIÓN AL DIÁLOGO

Haber encontrado ninguna evidencia en apoyo de 8 × 8 me ha colocado en la posición incómoda de tener que demostrar un negativo. Es concebible que una nueva búsqueda descubra un trabajo que refute mi conclusión, en apoyo de la cual he citado publicaciones revisadas por pares. Espero, por lo tanto, que cualquiera que conozca pruebas científicas contrarias me las comunique.

1. A. Gorman, Bibliotecario de Servicios de Información y Educación de la Biblioteca Biomédica Dana de la Facultad de Medicina de Dartmouth, pasó innumerables horas realizando búsquedas bibliográficas y acelerando el préstamo de muchos libros y artículos. La aparición de su nombre en la portada de este artículo refleja su papel esencial en el proyecto.

NOTAS AL PIE

• El personal amable y servicial y el ambiente de las bibliotecas biomédicas de Dartmouth, dirigidas por W. Garrity, invitan al pleno uso de las magníficas instalaciones. R. M. Barton, consultor estadístico, Peter Kiewit Computing Services en Dartmouth College, brindó una ayuda invaluable para extraer y analizar información de documentos gubernamentales en CD-ROM, datos que de otro modo habrían sido indescifrables para mí.
• Estoy en deuda con las siguientes personas por ayuda y asesoramiento: S. G. Dentzer, J. T. Du, M. Durand, M. Goodrich, D. C. Grossman, K. E. Heller, D. J. Izzo, M. A. Knepper, T. L. Mead, R. P. Mogielnicki, D. J. Ramsay y G. L. Robertson.
• Estrategia de búsqueda
• Debido a que nuestra búsqueda de evidencia científica en apoyo del dictum de que "...bebemos al menos ocho vasos de agua al día" salió vacía, parece importante enumerar aquí los diversos enfoques que utilizamos en nuestros esfuerzos por encontrar artículos pertinentes.
• Búsquedas electrónicas
• Se exploraron muchas bases de datos electrónicas, incluyendo MEDLINE, BIOSIS Previews, CAB Abstracts, Science Citation Index, Abi/INFORM Global a través de ProQuest Direct, la World Wide Web, el Catálogo de la Unión de OCLC a través de WorldCat y el Catálogo de la Unión del Grupo de Bibliotecas de Investigación. "Beber", "administración y dosificación de agua" e "ingesta óptima de fluido" son ejemplos de términos y frases buscados. El último nos llevó al artículo del Dr. A. Grandjean (40) y nos hizo comenzar con la literatura científica pertinente.
• Nutriólogos
• En ausencia de artículos científicos, los contactos personales con nutricionistas resultaron ser el mejor recurso. Después de haber realizado búsquedas similares en vano, estos nutricionistas se sintieron frustrados por la perpetuación de 8 × 8 y ofrecieron una ayuda tremenda libremente. Fueron la Dra. Abby G. Ershow (Oficial del Programa de Nutrición, Instituto Nacional de Sangre Pulmonar del Corazón, NIH), la Dra. Ann C. Grandjean (Directora Ejecutiva, Centro de Nutrición Humana, Centro Médico de la Universidad de Nebraska), la Dra. Barbara J. Rolls (Cátedra Guthrie, Departamento de Nutrición, Universidad Estatal de Pensilvania), la Dra. Elizabeth M. Whelan (Presidenta, Consejo Estadounidense de Ciencia y Salud), la Dra. Allison A. Yates (Directora, Junta de Alimentos y Nutrición, Academia Nacional de Ciencias) y la Dra. Paula R. Trumbo (Oficial Principal del Programa, Junta de Alimentos y Nutrición, Academia Nacional de Ciencias).
• Compañeros
• Las consultas personales con 15 colegas que se especializan en el área del balance hídrico dieron como resultado respuestas rápidas. Ninguno de ellos conocía el origen de 8 × 8 ni (con una posible excepción) publicó artículos que apoyaran la afirmación. La posible excepción fue la Dra. Lise Bankir, cuyas opiniones han sido descritas bajo los posibles beneficios de una alta ingesta de agua: Ventajas especulativas. Debido a que nombrar a estos colegas podría llevarlos a la controversia sobre 8 × 8 sin su permiso, no los enumeraré aquí; sin embargo, saben quiénes son y les agradezco sus esfuerzos.
• Autores de artículos laicos
• No recibí ninguna respuesta de tres autores de artículos laicos a quienes había pedido las fuentes y la evidencia científica para sus afirmaciones y recomendaciones.
• Dirección para solicitudes de reimpresión y otra correspondencia: H. Valtin, Departamento de Fisiología, Dartmouth Medical School, Borwell Bldg., 1 Medical Center Dr., Líbano, NH 03756-0001 (Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.).
• Se produjo una pérdida de peso corporal minúscula y estadísticamente insignificante (media de 0,3%) en todos los grupos, incluido el grupo de control que bebió agua solamente.
• 2 Si, en lugar de los 1.000 ml asumidos para el agua en alimentos sólidos (Tabla 3; ver también, por ejemplo, Ref. 62), sustituimos 545 ml [de la Tabla 47, p. 87 de Ershow y Cantor (29); algunos expertos ahora citan un valor de 500–750 ml para el agua derivada de alimentos sólidos (49)], luego el "agua como fluido" calculado de 1.675 ml se acerca sorprendentemente a la cifra de 1.696 informada por Ershow y Cantor (Tabla 2).
• 3 Aclaración para un posible conflicto de intereses: Endless Water es el boletín trimestral de Diabetes Insipidus Foundation, Inc., del cual soy vicepresidente.
• 4 Como se enfatiza en la leyenda para la Fig. 1, el intervalo para los umbrales osmóticos es amplio (100), de modo que no se puede citar un único valor "normal".
• 8 de agosto de 2002;10.1152/ajpregu.00365.2002

Por Heinz Valtin, y (Con la Asistencia Técnica de Sheila A. Gorman) 1 de NOVIEMBRE de2002 https://doi.org/10.1152/ajpregu.00365.2002

 publicado originalmente enAmerican Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology's;
“Drink at least eight glasses of water a day.” Really? Is there scientific evidence for “8 × 8”?