Raíces sectarias

Andrew Taylor Still (1828-1917) manifestó originalmente los principios de la osteopatía en 1874, cuando la ciencia médica estaba en su infancia. Comúnmente se dice que Still tenía  un título en medicina, pero Martin Gardner, uno de los principales escritores de ciencia del siglo XX, concluyó que "no hay evidencia de que Still tuviera formación médica, aparte de ayudar a su padre, un misionero metodista, a cuidar indios Shawnee. "[1]

Still afirmó que las enfermedades eran causadas por interferencia mecánica con los nervios y el suministro de sangre, lo que era curable mediante la manipulación de "huesos desorganizados, desplazados, nervios, músculos, eliminando todas las obstrucciones, y de ese modo poniendo en movimiento la maquinaria de la vida". En su autobiografía cuenta que hizo crecer tres pulgadas de cabello en un hombre calvo en una semana, y que podía "sacudir a un niño y detener la escarlatina, el crup («N. del T.» hoy conocida como laringotraqueobronquitis) , la difteria y curar la tosferina en tres días retorciendo cuello".[2] Se opuso a las prácticas de utilización de drogas de su época y consideró la cirugía como último recurso. Rechazado por la medicina organizada por ser extremista, Still fundó la primera escuela de medicina osteopática en Kirksville, Missouri, en 1892.

A medida que se desarrolló la ciencia médica, la osteopatía incorporó gradualmente todas sus teorías y prácticas [3] y logró la licencia en los 50 estados (en Estados Unidos). En 1901 California se convirtió en el primer estado en otorgar licencias de MO; en 1989, Nebraska se convirtió en el último. Hoy en día, el alcance de la osteopatía es idéntico al de la medicina, excepto por el énfasis adicional en el diagnóstico y tratamiento musculoesquelético. Sin embargo, el porcentaje de facultativos que ofrecen tratamiento de manipulación osteopática (TMO) y el grado en que lo usan no son altos.

La educación osteopática

Actualmente existen 39 facultades acreditadas de medicina osteopática y más de 100,000 médicos osteópatas en Estados Unidos [4]. La admisión a la escuela osteopática en Estados Unidos requiere una licenciatura basada en cuatro años de trabajo de pregrado, que incluye un número específico de horas en cursos de ciencias básicas. El grado de médico en osteopatía (MO) requiere más de 5,000 horas de capacitación durante cuatro años académicos. A la graduación le sigue un año de pasantía de residencia en un hospital docente aprobado. La especialización requiere de dos a seis años más de entrenamiento de residencia, dependiendo de la especialidad. Entre el 50% y el 60% de los MO se incorporan a la atención primaria (medicina familiar, medicina interna o pediatría). La duración del entrenamiento para los doctores en medicina es idéntica.

La Asociación Estadounidense de Osteopatía (AOA, por sus siglas en inglés) reconoce alrededor de 100 especialidades y subespecialidades [5]. La membresía de la AOA es necesaria para la certificación de especialidades, lo que obliga a algunos profesionales a pertenecer a la AOA aun cuando no aprueben las políticas de la organización. Desde 1985, los médicos osteópatas han tenido acceso a entrenamiento de residencia en programas de hospitales médicos, y la mayoría lo ha hecho. Desde 1993, los MO que completaron residencias osteopáticas tienen también derecho de unirse a la Academia Estadounidense de Medicina Familiar, que anteriormente estaba  restringida a doctores en medicina o a doctores en osteopatía con formación en residencias médicas acreditadas [6]. En 2014, la AOA, la Asociación Estadounidense de Colegios de Medicina Osteopática (AACOM, por sus siglas en inglés) y el Consejo de Acreditación para Graduados en Medicina decidieron instituir un sistema de acreditación unificado para el 1 de julio de 2020. La unificación contribuirá en gran medida a reconocer las características comunes en el entrenamiento y la práctica de médicos y osteópatas [7].

Sin embargo, existen algunas diferencias entre la educación osteopática y la formación médica. En Estados Unidos, los estándares de admisión, como se reflejan en los promedios de calificaciones (GPA) y los puntajes de la Prueba de Admisión a la Universidad Médica (MCAT), son más bajos en las escuelas osteopáticas que en las de medicina. Mientras que los estudiantes aceptados por las escuelas osteopáticas tienden a obtener el mismo número de calificaciones de grados A y B (los más altos de la escala), , aquellos aceptados por las escuelas de medicina en Estados Unidos tienden a promediar tres As por cada B. Para quienes hicieron la MCAT, la mediana está por arriba del 40% para los de matrícula osteopática y arriba del 20% para las escuelas de medicina. Además, la cantidad promedio de docentes de tiempo completo es mucho más alta en las escuelas de medicina. Las escuelas osteopáticas generan relativamente poca investigación, y algunas tienen dificultades para atraer pacientes en cantidades suficientes para proporcionar la profundidad de la experiencia disponible en las facultades de medicina. En términos prácticos, esto significa que los estudiantes de medicina están  expuestos a una mayor variedad de pacientes enfermos y a una preparación más profunda entre el profesorado. Por supuesto, al igual que con los graduados en medicina, la calidad de los graduados individuales depende de cuán brillantes son, cuán duro trabajan y qué capacitación reciben después de graduarse. Aquellos que se aplican diligentemente pueden despuntar como competentes.

La exagerada promoción de la osteopatía

Para muchos observadores, entre los que me incluyo, la osteopatía y la medicina deberían fusionarse. Sin embargo, las organizaciones osteopáticas prefieren conservar una identidad separada y han exagerado las pequeñas diferencias entre la osteopatía y la medicina, clamando superioridad a la hora de hacerse promoción. Por ejemplo:

• Un folleto la AOA afirmaba en 1987 que (a) la osteopatía es la única rama de la medicina convencional que sigue el enfoque hipocrático; (b) el sistema musculoesquelético del cuerpo es fundamental para el bienestar del paciente; y (c) que el TMO es una técnica comprobada para muchos diagnósticos prácticos y, a menudo, puede proporcionar una alternativa a los fármacos y a la cirugía [8].
• Un folleto de 1991 afirmaba falsamente que el tratamiento de manipulación osteopática alienta la tendencia natural del cuerpo a la buena salud y que combinarlo con todos los demás procedimientos médicos permite a los MO proporcionar "el tratamiento más completo disponible". [9]
• Los estatutos políticos de la AOA sobre cuidado paliativo dice: "Los médicos osteópatas, a través de su enfoque holístico, son muy aptos para proporcionar cuidados de calidad al final de la vida. Los MO se encuentran en una posición única para proporcionar un liderazgo importante en la mejora de la atención al final de la vida en Estados Unidos. No hay mejor regalo que los médicos osteópatas puedan ofrecer que brindar una atención excelente en todas las fases de la vida, y nadie está mejor preparado para la tarea". [10]
• En 2008 y 2013, la Cámara de Delegados de la AOA aprobó cuatro "Principios de la Medicina Osteopática" como una política que sigue la filosofía subyacente de la medicina osteopática: (1) el cuerpo es una unidad; la persona es una unidad de cuerpo, mente y espíritu; (2) el cuerpo es capaz de autorregulación, autocuración y mantenimiento de la salud; (3) la estructura y la función están interrelacionadas recíprocamente; y (4) el tratamiento racional se basa en la comprensión de los principios básicos de la unidad del cuerpo, la autorregulación y la interrelación de la estructura y la función [11].
• Una resolución de política de la AOA define la osteopatía como "un sistema completo de atención médica con una filosofía que combina las necesidades del paciente con la práctica actual de medicina, cirugía y obstetricia, que enfatiza el concepto de unidad del cuerpo, la interrelación entre estructura y función, y que muestra aprecio por la capacidad del cuerpo para curarse a sí mismo ". La definición, con una redacción ligeramente diferente, fue adoptada en 1991 y revisada o reafirmada en 1992, 1997, 1998, 2003, 2008 y 2013 [12].

Las afirmaciones de que el TMO promueve las tendencias naturales del cuerpo hacia la salud y la autocuración son similares a los sinsentidos que usan los quiroprácticos para sugerir que su atención a la columna vertebral tendrá efectos positivos en todos los procesos del cuerpo. La manipulación espinal puede producir alivio del dolor lumbar en ciertos casos, adecuadamente seleccionados [13]. Sin embargo, ni el TMO ni la manipulación espinal quiropráctica tienen ningún efecto comprobado en la salud general de las personas. Su uso tampoco hace de los osteopátas sean mejores médicos.

Curiosamente, el uso del TMO entre médicos osteópatas no es alto, y muchos no lo utilizan en absoluto. En 1995 se envió un cuestionario de una página a 2,000 practicantes de medicina familiar osteópatica seleccionados al azar que eran miembros del Colegio de Médicos Osteopáticos de Estados Unidos. Cerca de la mitad proporcionó respuestas útiles. De éstos, el 6.2% dijo tratar a más de la mitad de sus pacientes con TMO; el 39.6% reportó usarlo en el 25% o menos de sus pacientes; el 32.1% dijo usarlo en menos del 5% de sus pacientes. El estudio también encontró que cuanto más reciente la fecha de egreso de la escuela osteopática, menor número de reportes de uso del TMO [14]. En 1998 un cuestionario de dos páginas enviado a 3,000 MO seleccionados aleatoriamente obtuvo 955 respuestas útiles. Cerca de la mitad dijo usar TMO en menos del 5% de sus pacientes, y el 30% reportó de un 5 a 25%. Los investigadores expresaron su consternación de que el TMO se estaba convirtiendo en un "arte perdido"[15]. No he podido encontrar datos cuantitativos más recientes sobre el uso de TMO entre los médicos osteópatas, pero no veo ninguna razón para creer que haya habido un aumento.

A pesar de todo lo anterior, el sitio web de la Asociación Estadounidense de Osteopatía todavía glorifica a Andrew Still y afirma que la medicina osteopática tiene una "filosofía distinta". Su sitio web actualmente declara:

Los médicos osteópatas creen que la buena salud significa más que la ausencia de dolor o enfermedad. Como guardianes de su bienestar, los médicos osteópatas se enfocan en la prevención, adquiriendo una comprensión más profunda de su estilo de vida y su entorno, en lugar de simplemente tratar sus síntomas. Se nota la diferencia cuando su médico está capacitado para escuchar de verdad. Para prestarle más atención a usted que a su expediente. Para mirar más allá de los síntomas y tomarse el tiempo para conocerlo como persona completa. Escucharlo y colaborar en su cuidado son la base de nuestro enfoque holístico y empático de la medicina. Estamos capacitados para promover la tendencia natural del cuerpo hacia la salud y la autocuración. Practicamos de acuerdo con los últimos avances científicos y usamos tecnología de punta. Pero también consideramos opciones para complementar los productos farmacéuticos y la cirugía [16].

Considero atroz dar a entender que los osteópatas son los únicos médicos que consideran a sus pacientes como individuos, brindan atención integral o prestan atención a la prevención de enfermedades.

Prácticas cuestionables

Los porcentajes de individuos implicados en la terapia craneal, la terapia de quelación, la ecología clínica, la terapia ortomolecular, la homeopatía y varias otras prácticas dudosas parecen ser más altas entre los osteópatas que entre los doctores en medicina.Llegué a esta conclusión inspeccionando membresías y directorios de referencias de grupos que promueven estas prácticas. La terapia craneal es única entre éstas porque históricamente se relaciona con la osteopatía, es promovida por un grupo osteopático importante y se enseña en muchas de las escuelas de medicina osteopática.

Terapia craneal

Los practicantes de la terapia craneal (también llamada osteopatía craneal, terapia craneosacra y terapia biocraneal) afirman que los huesos del cráneo se pueden manipular para aliviar el dolor y remediar muchas otras dolencias. También afirma que existe un ritmo en el flujo del fluido que rodea el cerebro y la médula espinal, y que las enfermedades pueden diagnosticarse detectando aberraciones en este ritmo y corregirse manipulando el cráneo. La mayoría de los practicantes son osteópatas, masajistas, quiroprácticos, dentistas o fisioterapeutas.

Los osteópatas atribuyen el origen de la terapia craneosacra al osteópata William G. Sutherland (1873-1954), quien publicó su primer artículo sobre este tema a principios de la década de 1930. Desde mediados de la década de 1970, el principal proponente fue John E. Upledger, un médico osteópata que fundó el Instituto Upledger de Palm Beach Gardens, Florida. Las publicaciones de este instituto afirman que:

• La terapia cráneosacra es una técnica de manipulación suave y no invasiva. Rara vez aplica el terapeuta una presión que exceda de cinco gramos, o el peso equivalente de una moneda de cinco centavos (de Estados Unidos). Los exámenes se realizan probando el movimiento en varias partes del sistema. A menudo, cuando se completa la prueba de movimiento, la restricción se ha eliminado y el sistema puede autocorregirse [17].
  
  
• El ritmo del sistema craneosacro se puede detectar casi de la misma manera que los ritmos de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Pero a diferencia de esos sistemas corporales, tanto la evaluación como la corrección del sistema craneosacro se pueden lograr a través de la palpación. La terapia craneosacra se usa para una gran variedad de problemas de salud, que incluyen dolores de cabeza, dolor de cuello y espalda, disfunción de la articulación temporomandibular, fatiga crónica, dificultades de coordinación motora, problemas oculares, depresión endógena, hiperactividad, trastorno por déficit de atención, trastornos del sistema nervioso central y muchas otras condiciones [18].

Otra fuente iluminadora que al parecer ya no se publica es The Cranial Letter, publicada trimestralmente por la Academia Osteopática Craneal, una sociedad miembro de la Academia Estadounidense de Osteopatía. El ejemplar de verano de 1993 indicó que la Academia Cranial contaba con 989 miembros. Otros ejemplares contenían informes de casos que mostraban que la terapia craneal podía desaparecer el dolor de rodilla en una semana (verano de 1992), curar ronchas (verano de 1993), mejorar la condición mental de pacientes con síndrome de Down (mayo de 1995) y corregir el estrabismo (mayo de 1996).

El sitio web Terapia Craneal Osteopática dice ahora:

Así como los pulmones respiran y el corazón late, el sistema nervioso central también tiene su propio movimiento rítmico involuntario. Hay también un movimiento del líquido cefalorraquídeo (LCR) alrededor del cerebro, dentro de las meninges. Debido a la "barrera hematoencefálica", las células cerebrales requieren la circulación del LCR para que todas las células reciban alimento y oxígeno. Los osteópatas con entrenamiento especializado en esta área (el "campo craneal") trabajan con los huesos del cráneo, las membranas (meninges), los fluidos y especialmente el sistema nervioso central (el cerebro) para acceder a la persona completa, tanto para  tratar la disfunción como para mejorar la salud. Lo que a veces se denomina osteopatía craneal, es un conjunto adicional de habilidades adquiridas por los osteópatas para abordar mejor todo el cuerpo [19].

Se pueden localizar otros sitios web osteopáticos afines a la terapia craneal mediante la búsqueda avanzada de Google usando el término "osteopatía craneal".

La teoría en la que se basa la terapia craneosacra es errónea, ya que los huesos del cráneo se fusionan al final de la adolescencia y ninguna investigación ha demostrado que la manipulación manual pueda mover los huesos individuales [20]. Tampoco creo que "los ritmos del sistema craneosacro se puedan sentir tan claramente como los ritmos de los sistemas cardiovascular y respiratorio", como se afirma en otro folleto del Instituto Upledger [21]. El cerebro sí es pulsátil, pero esto está relacionado exclusivamente con el sistema cardiovascular [22]. Hace muchos años tres fisioterapeutas que examinaron al mismo grupo de 12 pacientes diagnosticaron "tasas craneosacras" significativamente diferentes, lo cual es de esperarse al medir un fenómeno inexistente [23].

El porcentaje de osteópatas que usan terapia craneal no es alto, pero parece estar profundamente arraigada en la profesión. Muchos de los colegios osteopáticos la enseñan, y la Asociación Estadounidense de Osteopatía la toma como legítima. Al menos 15 de los 88 elementos de la lista de la AOA de 1996 "Literatura osteopática impresa" fueron escritos por Sutherland, Upledger u otros que parecen abogar por la terapia craneal [24]. Y, en 1998, el calendario de educación continua de la AOA incluyó un curso de 40 horas sobre osteopatía craneal co-patrocinado por la Academia de Osteopatía de Estados Unidos, que es una filial de la AOA.

En 2002, dos profesores de ciencias básicas en el Colegio de Medicina Osteopática de la Universidad de Nueva Inglaterra concluyeron:

Nuestros propios hallazgos publicados previamente sugieren que el mecanismo propuesto para la osteopatía craneal no es válido y que la confiabilidad del interobservador (y, por lo tanto, del diagnóstico) es aproximadamente cero. Dado que no se han publicado resultados de estudios realizados con asignación aleatoria, doble ciego y controlados con placebo, concluimos que la osteopatía craneal debe eliminarse de los planes de estudio de las facultades de medicina osteopática y de los exámenes de licencia osteopática [20].

En 2005, uno de los profesores informó que, a pesar de su esfuerzo persistente, la terapia craneosacra todavía se enseñaba en todas las escuelas de medicina osteopática en Estados Unidos, y que las preguntas al respecto permanecían en los exámenes de licencia para médicos osteopáticos [25].

En 2016, un equipo de investigación francés concluyó una revisión exhaustiva de la literatura científica: "Nuestros resultados demuestran, de manera consistente con los de revisiones anteriores, que la evidencia metodológicamente sólida sobre la fiabilidad de los procedimientos de diagnóstico y la eficacia de las técnicas y estrategias terapéuticas en la osteopatía craneal es casi inexistente"[26].

Desde que se publicó mi artículo, docenas de estudiantes de osteopatía y miembros de la facultad me han dicho que ellos y muchos (o la mayoría) de los estudiantes de sus escuelas consideraban que la terapia craneosacra era absurda. Su persistencia me desconcierta.

Terapia de quelación

La terapia de quelación consisten en una serie de infusiones intravenosas que contienen EDTA ( etilendiaminotetraacético) entre otras sustancias. Sus defensores afirman que es eficaz contra la arterioesclerosis  y muchos otros problemas de salud graves. Sin embargo, ningún ensayo controlado ha demostrado que la terapia de quelación sea de ayuda en alguno de esos problemas [27]. La terapia de quelación con EDTA es uno de varios métodos legítimos para tratar casos de intoxicación por plomo, pero este protocolo difiere del que se usa de manera inapropiada para otras afecciones. A su favor, hay que decir que  desde 1985 la AOA ha sostenido una declaración de fiabilidad negativa sobre la terapia de quelación.

La Asociación Estadounidense  de Osteopatía no sanciona la terapia de quelación para fines distintos de los aprobados por la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos  (FDA, por sus siglas en inglés) y de acuerdo con la evidencia médica. 1985; revisado y reafirmado 1990, 1995; revisado 2000; remitido 2005; revisado 2006; reafirmado 2011; reafirmado en su enmienda de 2016 [28].

El listado de miembros de referencia del Colegio Estadounidense para el Avance de la Medicina (ACAM, por sus siglas en inglés), el principal grupo que promueve la terapia de quelación, identificaba en 1998 a unos 400 miembros doctores en medicina y 121 miembros doctores en osteopatía que incluyen a terapia de quelación como especialidad. Estos números indican de manera inequívoca que el porcentaje de médicos osteópatas que realizaban terapias de quelación era aproximadamente cuatro o cinco veces mayor que el de los doctores en medicina. Curiosamente, en 1998 el presidente de la AOA era un miembro de la ACAM que practicaba la terapia de quelación. En 2009, el directorio de la ACAM incluía 221 doctores en medicina y 93 que ofrecían terapia de quelación, lo que significa que el porcentaje de médicos osteópatas que realizaban terapias de quelación era cinco o seis veces el porcentaje de los doctores en medicina que lo hacían.

En conclusión

Creo que las organizaciones de osteopatía y muchas de las escuelas de osteopatía y sus graduados están actuando incorrectamente al exagerar el valor de la terapia manual, afirmando falsamente que la atención médica osteopática es intrínsecamente superior a la atención médica estándar, y al no denunciar a la terapia craneal. Sin embargo, hay muchos doctores en osteopatía que son competentes. Si usted desea elegir un doctor en osteopatía como su proveedor de atención primaria o para atención especializada, su mejor opción es uno que: (a) ha recibido capacitación de residencia en un programa médico acreditado; (b) no afirma que los osteópatas tienen una filosofía excepcional o que la manipulación ofrece beneficios generales para la salud; (c) o bien no usa la manipulación, o la usa principalmente para tratar el dolor de espalda; y (d) no practica terapia craneal.

Objeciones a este artículo

En 1998 recibí una carta del bufete de abogados de la AOA objetando ciertos pasajes de una versión anterior de este artículo [29]. En respuesta, aclaré algunos de los puntos que plantearon y agregué información y referencias adicionales. También invité a la AOA a enviar una carta para su publicación y posterior discusión. Aceptaron hacerlo así, a través de su abogado, pero nunca llegó nada.

Hace poco, un lector señaló correctamente que muchos doctores en medicina que ejercen en Estados Unidos adquirieron sus títulos en facultades de medicina del Caribe, donde los requisitos de ingreso son más bajos que los de las facultades de medicina osteopática. Al igual que sucede con los doctores en osteopatía, los graduados de estas escuelas que son brillantes, trabajan duro y obtienen una buena formación de posgrado pueden resultar competentes de cualquier manera. También recomiendo evitar por completo a todos aquellos practicantes que, independientemente de sus credenciales, realicen lo que ellos describen como medicina "holística", "alternativa", "complementaria" o "integrativa" [30].

Lectura adicional

• Jones DE. Allopathic (M.D.) versus osteopathic (D.O.) medical schools: Views of a basic scientist with experience in both .
• Barrett S. Why cranial therapy is silly

Referencias

1. Gardner M. Fads & Fallacies in the Name of Science. Dover Publications, New York City, 1957, pp199-200.
2. Still AT. Autobiography—with a history of the discovery and development of the science of osteopathy. 1897, pages 112, 181, and 360.
3. Gevitz N. The D.O.'s: Osteopathic Medicine in America. Baltimore, 1982, The Johns Hopkins University Press.
4. Osteopathic Medical College Information Book: Entering Class 2018. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine, 2017.
5. FAQs. Osteopathic Board Certification Web site, accessed Feb 7, 2018.
6. Gugliemo WJ. Are D.O.s losing their unique identity? Medical Economics 75(8):201-213, 1998. (Clarification regarding AAFP membership published in Medical Economics 75(14):21, 1998.)
7. Ahmed A-K H. Allopathic and osteopathic medicine unify GME accreditation: A historic convergence. Family Medicine 4:9374-377, -017.
8. Osteopathic medicine: A distinctive branch of mainstream medical care. Undated brochure, distributed in 1987. Chicago: American Osteopathic Association.
9. What is a D.O.? (Brochure) Chicago: American Osteopathic Association, 1991.
10. Policy statement on end of life care. AOA Policy Compendium 2017, p 51.
11. Tenets of osteopathic medicine. In AOA Policy Compendium 2017, p 209
12. Osteopathic medicine definition. In AOA Policy Compendium 2017, p 152.
13. Franke H and others. Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 15:286-303, 2014.
14. Johnson SM et al. Variables influencing the use of osteopathic manipulative treatment in family practice. Journal of the American Osteopathic Association 97:80-87, 1997.
15. Johnson SM and others. Diminished use of osteopathic manipulative treatment and its impact on the uniqueness of the osteopathic profession. Academic Medicine 76:821-828, 2001.
16. AOA Web site, accessed Feb 10, 2018.
17. Discover CranioSacral Therapy. Undated flier distributed in 1997 by the Upledger Institute.
18. Upledger CranioSacral Therapy I. Brochure for course, Nov 1997.
19. Osteopathy in the cranial field. Osteopathic Cranial Therapy Web site, accessed Feb 7, 2018.
20. Hartman SE, Norton JM. Interexaminer reliability and cranial osteopathy. Scientific Review of Alternative Medicine 6(1):23-34, 2002.
21. Workshop catalog. Upledger Institute, 1995.
22. Ferre JC and others. Cranial osteopathy, delusion or reality? Actualites Odonto-Stomatologiques 44:481-494, 1990.
23. Wirth-Pattullo V, Hayes KW. Interrater reliability of craniosacral rate measurements and their relationship with subjects' and examiners' heart and respiratory rate measurements. Physical Therapy 74:908-16, 1994.
24. Osteopathic literature in print, October 1996. In AOA Yearbook and Directory. Chicago: American Osteopathic Association, Jan 1997, pages 756-757.
25. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropractic & Osteopathy, June 8, 2006.
26. Guillard A and others. Reliability of diagnosis and clinical efficacy of cranial osteopathy: A systematic review. Plos One, Dec 9, 2016.
27. Green S. Chelation therapy: Unproven claims and unsound theories. Quackwatch, Nov 9, 2013.
28. Policy statement on chelation therapy. In AOA Policy Compendium 2017, p 17.
29. Prober, JL. Letter to Dr. Stephen Barrett, January 23, 1998.
30. Barrett S. Be wary of "alternative," "complementary," and "integrative" health methods.