¿Qué es la SQM?

Los conceptos subyacentes de la SQM fueron desarrollados por el alergólogo Dr. Theron G. Randolph (1906-1995), quien afirmó que los pacientes se habían enfermado por la exposición a sustancias en dosis muy por debajo de los niveles normalmente considerados seguros. En la década de 1940, declaró que las alergias causan fatiga, irritabilidad, problemas de conducta, depresión, confusión y tensión nerviosa en los niños.

En la década de 1950, Randolph sugirió que la incapacidad humana para adaptarse a los productos químicos sintéticos modernos había dado como resultado una nueva forma de sensibilidad a estas sustancias. Su preocupación por los alimentos se expandió y abarcó una amplia gama de sustancias químicas presentes en el ambiente. Durante los años siguientes, la condición que él postuló ha sido llamada toxemia alérgica, alergia cerebral, sensibilidad química, enfermedad ecológica, enfermedad ambiental (EI), desregulación del sistema inmunológico, sensibilidad química múltiple, síndrome de alergia total, alergia ambiental total, síndrome de trastorno inmunitario total , síndrome de respuesta tóxica, enfermedad del siglo XX, alergia universal y muchos otros nombres que sugieren una variedad de factores causales. Estas etiquetas también están entrelazadas con el síndrome de la Guerra del Golfo, el síndrome del edificio enfermo, el síndrome de la alfombra tóxica y otros diagnósticos políticamente controvertidos.

Las quejas asociadas con estas etiquetas incluyen depresión, irritabilidad, cambios de humor, incapacidad para concentrarse o pensar con claridad, mala memoria, fatiga, somnolencia, diarrea, estreñimiento, mareos, agotamiento mental (también llamado "niebla cerebral" o "agotamiento cerebral"), mareos, estornudos, secreción o congestión nasal, sibilancia, picazón en los ojos y la nariz, erupciones en la piel, dolor de cabeza, dolor de pecho, dolor muscular y articular, mayor frecuencia urinaria, palpitaciones cardíacas, falta de coordinación muscular, inflamación de varias partes del cuerpo, malestar estomacal, hormigueo de los dedos de manos y pies, y experiencias psicóticas asociadas a la esquizofrenia. El Dr. William J. Rea, quien dice que ha tratado a más de 20,000 pacientes con enfermedades ambientales, afirma que "pueden manifestar cualquier síntoma en el libro de texto de medicina".

Los defensores del SQM sugieren que el sistema inmunológico es como un barril que continuamente se llena de sustancias químicas hasta que se desborda y aparecen los síntomas. Algunos también dicen que un solo episodio grave de infección, estrés o exposición química puede desencadenar una "desregulación del sistema inmunológico". Los supuestos factores estresantes incluyen prácticamente todo con lo que tenemos contacto los humanos modernos, como el aire urbano, los humos de escape de motores diesel, humo de tabaco, pintura fresca o alquitrán, disolventes orgánicos y pesticidas, ciertos plásticos, tinta de periódico, perfumes y colonias, medicamentos, gas utilizado para cocinar y calentar, materiales de construcción, telas resistentes a arrugas y tejidos sintéticos, productos de limpieza para el hogar, alcohol de frotamiento, rotuladores, armarios de cedro, agua del grifo, e incluso fuerzas electromagnéticas .

No se conoce ningún mecanismo por el cual niveles bajos de sustancias tan variadas puedan causar reacciones similares que involucren múltiples sistemas orgánicos. Además, si el concepto de "carga corporal total" fuera válido, la "suma" de pequeñas cantidades de muchas sustancias químicas no relacionadas (así como infecciones y estrés psicológico) tendría los mismos efectos que las dosis masivas de sustancias químicas individuales, lo cual no es cierto. Al igual que las drogas, las sustancias químicas tienen efectos específicos cuyo desarrollo y severidad dependen de las cantidades a las que los individuos están expuestos.

La mayoría de los médicos que diagnostican y tratan la SQM se identifican como "ecólogos clínicos" o "especialistas en medicina ambiental". Cerca de 200 de ellos ahora pertenecen a la Academia Americana de Medicina Ambiental (AAEM, que Randolph fundó en 1965 como Sociedad para la Ecología Clínica) y está compuesto principalmente por médicos y osteópatas. Los ecólogos clínicos también desempeñan un papel importante en la Academia Americana de Alergia Otorrinolaríngica (AAOA), que Randolph ayudó a fundar en 1941.

La ecología clínica no es una especialidad médica reconocida. La medicina ambiental y la medicina ocupacional son componentes de la especialidad de la medicina preventiva, pero las teorías y prácticas de la ecología clínica no lo son. Los críticos de la ecología clínica alegan que: (a) la SQM nunca se ha definido con claridad, (b) no se ha propuesto ningún mecanismo científicamente plausible para ella, (c) no se han verificado pruebas diagnósticas [1] y (d) ni uno solo caso ha sido validado científicamente. Las hipótesis y prácticas de ecología clínica han sido severamente criticadas por la Asociación Médica Americana [2], el Colegio Americano de Médicos [3], la Asociación Psiquiátrica Canadiense, la Sociedad Internacional de Toxicología y Farmacología Regulatoria [4], la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología [5], el Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental [6] y varios páneles científicos de prestigio que los han investigado. En 1997, la junta directiva de la academia revisó nuevamente la evidencia y concluyó que "una conexión causal entre los químicos ambientales, los alimentos y/o las drogas y los síntomas del paciente es especulativa y no se basa en los resultados de estudios científicos publicados". [7]

Diagnóstico y tratamiento dudosos

El Dr. Ronald E. Gots, quien ha revisado los registros médicos de más de cien pacientes de SQM, la describe como "una etiqueta que se le da a las personas que no se sienten bien por una variedad de razones y que comparten la creencia de que las sensibilidades químicas son las culpables". Además afirma: "Desafía la clasificación como una enfermedad. No tiene características consistentes, ni causa uniforme, ni características objetivas ni medibles. Existe porque un paciente cree que sí y un médico valida esa creencia ". [8]

El hecho de que la SQM no se haya definido de manera significativa no disuade a los ecólogos clínicos de diagnosticarla, generalmente en todos o casi todos sus pacientes. Su evaluación diagnóstica generalmente incluye una "historia orientada ecológica", un examen físico y pruebas de laboratorio. El procedimiento de toma de historia puede incluir un cuestionario largo que enfatiza los hábitos alimenticios y la exposición a sustancias químicas ambientales. La naturaleza y el propósito del examen físico no están claros porque ninguna combinación de hallazgos físicos puede establecer el diagnóstico. Los resultados de las pruebas de alergia estándar suelen ser normales.

La prueba que los ecólogos clínicos consideran más importante se llama provocación-neutralización. Durante este procedimiento, se le pide al paciente que informe cualquier síntoma que se desarrolle después de que se administren varias concentraciones de sustancias sospechosas debajo de la lengua o se inyecten en la piel. Si se presentan síntomas, la prueba se considera positiva y se administran varias concentraciones hasta que se encuentra una dosis que "neutraliza" los síntomas. Una variedad de otras sustancias químicas, hormonas, extractos de alimentos y otras sustancias naturales se pueden prescribir como agentes "neutralizadores". La "neutralización" se asemeja superficialmente al proceso de desensibilización utilizado por los alergólogos. Sin embargo, los alergólogos prueban y tratan con sustancias que producen respuestas alérgicas medibles, mientras que los ecólogos clínicos basan sus juicios en respuestas subjetivas.

Las dietas de eliminación y rotación se pueden utilizar con la esperanza de identificar alimentos problemáticos. También pueden usarse desafíos de un solo alimento. En casos severos, los pacientes de Rea pueden pasar varias semanas en una unidad de cuidado ambiental (UCA) destinada a eliminarlos de la exposición a contaminantes del aire y sustancias sintéticas. Después de ayunar por varios días, estos pacientes reciben alimentos "cultivados orgánicamente" y se exponen gradualmente a sustancias ambientales para ver cuáles causan que los síntomas se repitan.

Muchos ecologistas clínicos utilizan pruebas relacionadas con la función inmune o la exposición a sustancias químicas específicas. Las muestras de sangre, orina, grasa y cabello pueden examinarse para detectar diversos productos químicos ambientales. Otros análisis de sangre pueden evaluar las inmunoglobulinas, otros complejos inmunes, los recuentos de linfocitos y los niveles de "enzimas anticontaminantes". Algunas de estas pruebas carecen de un protocolo aceptado, no se han estandarizado y se ha demostrado que ninguna tiene un patrón consistente de alteración en los pacientes con SQM.

Algunos tratamientos se basan en análisis de sangre que pueden detectar sustancias químicas en concentraciones de partes por billón. Esto permite que los niveles demasiado bajos se consideren clínicamente significativos para ser malinterpretados como evidencia de una exposición química inusual y dañina. Si algún nivel de "toxina" se interpreta como anormal, se le informará al paciente que la "desintoxicación" o la "purificación" pueden lavar los químicos indeseables del cuerpo. Los regímenes pueden incluir ejercicios, tratamientos de sauna, duchas, masajes, envolturas de hierbas, terapia con megavitaminas (que generalmente incluye varios gramos de niacina por día), inyecciones autoadministradas de "desensibilización" y el uso de purificadores de agua y aire.

La prueba de neutralización de provocación fue desmentida de manera concluyente por un estudio realizado a principios de los años 80 por investigadores de la Universidad de California. Las pruebas se llevaron a cabo en las oficinas de los ecologistas clínicos que habían estado tratando a los pacientes. Durante las sesiones de tres horas, los pacientes recibieron tres inyecciones de extractos de alimentos sospechosos y nueve de solución salina normal. Dieciséis pacientes fueron probados una vez, y dos fueron probados dos veces. En las pruebas no cegadas, estos pacientes habían informado sistemáticamente los síntomas cuando estaban expuestos a extractos de alimentos y ningún síntoma al recibir inyecciones de solución salina. Sin embargo, en condiciones de doble ciego, desarrollaron síntomas con 16 de 60 inyecciones de extracto alimenticio (27%) y 44 de las 180 (24%) inyecciones de solución salina. Los síntomas provocados por ambos tipos de inyecciones fueron idénticos e incluyeron picazón en la nariz, ojos llorosos o con ardor, orejas tapadas, sensación de plenitud en las orejas, zumbidos, boca seca, garganta irritada, sabor extraño en la boca, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, mareos, molestias abdominales, cosquilleo en la cara o el cuero cabelludo, presión en la cabeza, desorientación, dificultad para respirar, depresión, escalofríos, tos, nerviosismo, gases o movimientos intestinales inusuales y dolor en las piernas. Los resultados demostraron claramente que los síntomas de los pacientes eran reacciones al placebo. El estudio también probó la afirmación de que las dosis "neutralizantes" de alergenos ofensivos pueden aliviar los síntomas del paciente. Los siete pacientes que fueron "tratados" durante el experimento tuvieron respuestas equivalentes a los extractos y la solución salina [9].

El psicólogo Herman Staudenmayer, Ph.D., de Denver, Colorado, ha tratado a pacientes con "SQM" durante más de 30 años y ha escrito un libro llamado Enfermedad ambiental: mito y realidad . Él cree que, aunque algunas personas son muy sensibles a varios microorganismos, sustancias químicas nocivas y alimentos comunes, no hay evidencia científica de que exista una base inmunológica para la alergia generalizada a sustancias ambientales. Durante la década de 1990, al igual que Rea, Staudenmayer y su colega, el difunto Dr. John C. Selner, alergólogo, utilizaron una cámara ambiental para probar la sensibilidad a las sustancias químicas en el aire. De cualquier manera, rechazaron las teorías y prácticas de la ecología clínica. Utilizaron pruebas de doble ciego bien diseñadas y así demostraron que las personas consideradas como "reactores universales", es decir, las que reaccionan a las sustancias químicas ambientales, pueden desarrollar múltiples síntomas en respuesta al proceso de prueba sin ser alérgicos a ninguna de las sustancias individuales administradas. Uno de sus informes describe cómo utilizaron una cámara ambiental para evaluar a 20 pacientes con múltiples síntomas atribuidos a hipersensibilidad química. Estos pacientes creían que eran reactivos o hipersensibles a la exposición de bajo nivel a muchas sustancias químicas. Algunos habían sido evaluados y manejados previamente por ecólogos clínicos y diagnosticados con "SQM". Durante las pruebas no cegadas, estos pacientes informaron sistemáticamente los síntomas que habían asociado con la exposición en el trabajo, en el hogar o en otro lugar. La cámara ambiental permitía que los pacientes estuvieran en contacto con cantidades medidas de aire purificado, gases comprimidos y aire que contenía concentraciones químicas específicas, sin saber qué situación era cuál. Ninguno de los pacientes demostró un patrón de respuesta que implicara a las sustancias químicas supuestamente responsables de sus síntomas. Dieciocho no informaron síntomas al menos una vez cuando la sustancia sospechosa estaba presente. Quince síntomas fueron reportados al menos una vez cuando la sustancia sospechosa estaba ausente [10]. En otras palabras, los pacientes reaccionaron a sus sentimientos y creencias sobre la prueba, en lugar de a la sustancia en cuestión [11].

En 1999, el Consejo de Salud y Seguridad Ambiental de la American Health Foundation llegó a una conclusión similar. Después de revisar la evidencia de varios supuestos mecanismos a través de los cuales las sustancias químicas con olor podrían causar síntomas de SQM, el consejo concluyó lo siguiente:

En ningún caso hubo evidencia convincente de que cualquier mecanismo olfativo que involucre aromas sea la base de la inducción de un estado sensibilizado o el desencadenamiento de los síntomas de SQM. Sin embargo, las fragancias y otros odorantes podrían asociarse con los síntomas de SQM, ya que son estímulos reconocibles, pero no se ha demostrado que la fragancia sea causal en el sentido habitual [12] .

Un estudio más reciente probó si los pacientes con "SQM" podían distinguir de manera confiable entre los disolventes en el aire y el placebo, y si había diferencias significativas en los parámetros biológicos y neuropsicológicos medibles entre las exposiciones al disolvente y al placebo. Durante el estudio, 20 pacientes con SQM y 17 controles se sometieron a seis sesiones en una cámara de desafío en la que fueron expuestos a vapores de disolventes y aire limpio en orden aleatorio. Ni los pacientes ni los experimentadores sabían qué exposiciones eran cuáles en el momento en que sucedieron. No se encontraron diferencias en la identificación de la exposición química entre los dos grupos. El rendimiento cognitivo tampoco fue influenciado por la exposición a disolventes, ni fue diferente entre los grupos. Tampoco hubo diferencias entre los grupos en los niveles de cortisol sérico medidos antes y después de las exposiciones [13].

El tratamiento que ofrecen los ecólogos clínicos es tan cuestionable como sus diagnósticos. Un observador ha comentado que la variedad de tratamientos que prescriben "parece limitada solo por su imaginación y su ingenio". El enfoque habitual hace hincapié en evitar las sustancias sospechosas e implica cambios en el estilo de vida que pueden variar de menores a extensos. En general, se instruye a los pacientes para que modifiquen su dieta y eviten sustancias como champús perfumados, productos para después del afeitado, desodorantes, humo de cigarrillo, gases de escape de automóviles, y también el uso de ropa, muebles y alfombras que contengan fibras sintéticas. Las restricciones extremas pueden incluir el uso de una máscara con filtro de carbón, un dispositivo de oxígeno portátil, quedarse en casa durante meses o evitar el contacto físico con los miembros de la familia. A muchos pacientes se les recomienda tomar vitaminas, minerales y otros suplementos dietéticos. La "terapia de neutralización", basada en los resultados de pruebas de estimulación, puede implicar la administración de extractos químicos debajo de la lengua o por inyección.

Los pacientes con SQM típicamente se presentan como mutilados inmunológicos en un mundo hostil de alimentos y productos químicos peligrosos. En muchos casos, su vida se centra en su enfermedad. Varias compañías satisfacen estas creencias ofreciendo artículos como alimentos "orgánicos"; productos personales sin olor; ropa, productos para el hogar y materiales de construcción especiales, e incluso remolques de viaje especialmente equipados. Un artículo reciente en Reason describió cómo una mujer usaba una máscara protectora mientras compraba y otra mujer colgó su correo en un tendedero durante semanas antes de leerlo, para permitir que las "toxinas" en la tinta se disiparan.

Estudios de caso

Muchos expertos han estudiado a pacientes con "SQM" y han llegado a la conclusión de que su problema básico es psicológico más que físico. Los mejores datos actuales sugieren que ciertos factores psicológicos predisponen a los individuos a desarrollar síntomas y a buscar a alguien que les proporcione una explicación "física" de sus síntomas. Muchos de estos pacientes sufren un trastorno de somatización, que es un problema emocional caracterizado por síntomas persistentes que no pueden explicarse completamente por ninguna condición médica conocida, pero que son lo suficientemente graves como para requerir tratamiento médico o causar alteraciones en el estilo de vida. Algunos sufren trastornos paranoides y son propensos a creer que sus problemas tienen causas externas. Otros sufren de depresión, trastorno de pánico, agorafobia u otros estados de ansiedad que inducen reacciones corporales al estrés. Muchos pacientes se sienten aliviados cuando un ecologista clínico les ofrece lo que creen que necesitan y los alienta a participar activamente en su cuidado. Sin embargo, el tratamiento que reciben puede hacerles mucho más mal que bien.

En 1986, el Dr. Abba I. Terr, un alergólogo afiliado al Centro Médico de la Universidad de Stanford, informó sobre 50 pacientes que habían sido tratados por ecólogos clínicos durante un promedio de dos años. La mayoría de estos pacientes habían presentado una reclamación de compensación laboral por enfermedad industrial. Sus tratamientos incluyeron cambios en la dieta (74% de los pacientes), alimentos o extractos químicos (62%), un medicamento antifúngico (24%) y oxígeno administrado con un aparato portátil (14%). A catorce de los pacientes se les recomendó que se mudaran a un área rural y a algunos se les administraron suplementos vitamínicos y minerales, gamaglobulina, interferón, hormonas femeninas y/u orina oral. A pesar del tratamiento, 26 pacientes informaron que no habían disminuido los síntomas, 22 se sentían peor y solo 2 habían mejorado [14]. En 1989, Terr reportó observaciones similares en 90 pacientes, incluidos 40 cubiertos en el informe anterior. También señaló que 32 de los 90 pacientes habían sido diagnosticados con "hipersensibilidad a la candidiasis", un diagnóstico de moda considerado "especulativo y no probado" por la Academia Americana de Alergia e Inmunología [3].

El psiquiatra, Dr. Donald W. Black y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa, han descrito cómo el diagnóstico erróneo involucrado puede producir complicaciones psicosociales, financieras, ocupacionales y psicológicas [15]. Las complicaciones psicosociales generalmente se derivan de recomendaciones para evitar el contacto con agentes ofensores. Como resultado, los pacientes se vuelven socialmente restringidos o solitarios. El costo financiero puede ser enorme; por ejemplo, a un paciente se le puede indicar que agregue una habitación "segura" a su casa o que reconstruya su casa de acuerdo con los principios de la IE. La reubicación puede ser enormemente costosa, especialmente si implica renunciar al trabajo o recorrer largas distancias para buscar un entorno libre de "contaminantes". Las complicaciones ocupacionales pueden surgir cuando se aconseja a una persona que renuncie a un trabajo o deje de trabajar, debido a la presunta exposición en el trabajo.

Un caso judicial ilustra lo que puede suceder cuando el verdadero problema del paciente no se trata. En 1991, un jurado en la ciudad de Nueva York otorgó $ 489,000 en daños reales y $ 411,000 en daños punitivos a la familia de un hombre que se suicidó a los 29 años, después de varios años de tratamiento por un ecólogo clínico en la ciudad de Nueva York. El testimonio en el juicio indicó que el paciente era un esquizofrénico paranoide que pensaba que "los alimentos estaban ahí para dañarlo". Este tipo de problema mental puede responder bien a la medicación antipsicótica. Sin embargo, el testimonio indica que el médico había diagnosticado al hombre como un "reactor universal" y aconsejó que, para mantenerse vivo, debe vivir en un ambiente "puro", seguir una dieta restrictiva y tomar suplementos dietéticos [16].

Otro problema grave es la interrupción que se produce cuando los miembros de la familia no están de acuerdo sobre el valor del tratamiento "ecológico". En un caso que conozco, una adolescente con problemas de fatiga fue diagnosticada como sensible a los alimentos, los productos químicos y los campos electromagnéticos por ecologistas clínicos cuyas pruebas, tratamientos y modificaciones domésticas recomendadas cuestan $ 100,000 durante un período de un año. Aunque la condición de la niña empeoró, ella y su madre tenían fe total en el tratamiento y querían continuar con él. El padre de la niña, que llegó a la conclusión de que el tratamiento era inútil, se vio obligado a elegir entre continuar pagándolo o enojar a su esposa e hija, a quienes amaba profundamente. Con gran renuencia, solicitó el divorcio para protegerse contra la ruina financiera.

¿Alojamiento razonable?

Los grupos de apoyo de SQM han presionado para persuadir a los empleadores y agencias gubernamentales para que adopten políticas que "acojan a los empleados y miembros del público discapacitados por barreras químicas". Una larga lista de recomendaciones incluye: (a) mejores sistemas de ventilación; (b) no usar ambientadores; (c) no usar pesticidas en interiores, excepto en emergencias; (d) no usar productos químicos sintéticos para el césped cerca del lugar de trabajo; (e) no fumar en o cerca del lugar de trabajo; (f) compra de los materiales de construcción, mobiliario de oficina, equipo y suministros "menos tóxicos / alergénicos"; y (g) la prenotificación de los empleados para "actividades de construcción y remodelación y actividades de limpieza tóxicas como el uso de pinturas, adhesivos y solventes, champús para alfombras y ceras para pisos". Muchos pacientes de SQM han exigido que su lugar de trabajo esté totalmente libre de olores y también han abogado por la prohibición de perfumes, colonias y productos de higiene fragantes en el lugar de trabajo. Sin embargo, no se ha dictaminado si dicha prohibición sería una adaptación razonable.

Los intentos de acomodar a las personas "químicamente sensibles" son a menudo inútiles. Un ejemplo muy publicitado es el de Ecology House, una "casa segura" de ocho unidades construida en San Rafael, California. HUD contribuyó con $1.2 millones de dólares para el costo total del proyecto de $1.8 millones. Los inquilinos fueron seleccionados por sorteo entre aproximadamente 100 solicitantes en todo el país. Aunque el edificio estaba destinado a estar libre de sustancias químicas sintéticas, la mayoría de los inquilinos iniciales dijeron que todavía los enfermaba.

En el año 2000, la Agencia de Protección Ambiental rechazó una propuesta para reconocer a la SQM como una enfermedad y para promover alojamientos especiales para las personas que afirman tenerla. La propuesta se opuso al conocimiento científico y podría haber tenido graves consecuencias legales y económicas [17].

"SQM" en la corte

Se presentaron muchos reclamos y demandas para cobrar indemnización de los trabajadores y la discapacidad del Seguro Social. Incluso cuando el órgano rector no reconoce el SQM como una enfermedad, puede ignorar la causalidad y otorgar beneficios a un demandante considerado discapacitado por un trastorno de somatización u otro deterioro psicológico.

Muchas demandas se han basado en alegatos de que las exposiciones químicas causan enfermedades al dañar el sistema inmunológico. Esta noción está respaldada por una red de ecólogos clínicos y otros que malinterpretan los datos de laboratorio para respaldar las afirmaciones de que prácticamente cualquier síntoma puede ser causado por la exposición a casi cualquier cosa. Testifican que el sistema inmunológico puede volverse hiperactivo (lo que lleva a numerosos síntomas) o suprimirse (lo que deja al individuo en riesgo de infección, cáncer, artritis reumatoide y otras enfermedades). Algunos casos involucran a personas que no están físicamente enfermas pero que temen que la exposición a dosis bajas a sustancias químicas del medio ambiente haya afectado su sistema inmunológico y pueda hacerlas susceptibles al cáncer u otras enfermedades en el futuro.

Existen casos legítimos donde la exposición a cantidades grandes o acumulativas de sustancias químicas tóxicas ha causado daño a personas. Pero en muchos de los casos descritos anteriormente, se denuncian graves trastornos inmunitarios simplemente porque las pruebas de laboratorio han detectado rastros de una sustancia química en el cuerpo o han encontrado una desviación menor de "normal" en alguna medida de la función inmunológica. Afortunadamente, una decisión del Tribunal Supremo de los Estados Unidos de 1993 ha fortalecido la capacidad de los jueces para excluir testimonios no científicos [18]. Los jueces se han vuelto generalmente escépticos de los conceptos relacionados con la SQM y han excluido el testimonio de los proponentes en más de 70 casos [19]. Algunos demandantes y practicantes han intentado sortear esta barrera legal etiquetando la condición del paciente como otra cosa, pero los tribunales también han excluido tal testimonio.