En mayo, la ciudad brasileña de Manaos fue devastada por un gran brote de COVID-19. Los hospitales estaban abrumados y la ciudad estaba cavando nuevas tumbas en el bosque cercano. Pero en agosto, algo había cambiado. A pesar de relajar los requisitos de distancia social a principios de junio, la ciudad de 2 millones de personas había reducido su número de muertes en exceso de alrededor de 120 por día a casi cero.
En septiembre, dos grupos de investigadores publicaron preimpresiones que sugerían que la desaceleración en los casos de COVID-19 en Manaos a finales del verano había ocurrido, al menos en parte, porque una gran proporción de la población de la comunidad ya había estado expuesta al virus y ahora era inmune. La inmunóloga Ester Sabino de la Universidad de Sao Paulo, Brasil, y sus colegas analizaron más de 6.000 muestras de bancos de sangre en Manaos en busca de anticuerpos contra el SARS-CoV-2.
"Demostramos que el número de personas que se infectaron era realmente alto, llegando al 66% al final de la primera oleada", dice Sabino. Su grupo concluyó1 que esta gran tasa de infección significaba que el número de personas que seguían siendo vulnerables al virus era demasiado pequeño para sostener nuevos brotes, un fenómeno llamado inmunidad de rebaño. Otro grupo en Brasil llegó a conclusiones similares2.
Tales informes de Manaos, junto con argumentos semejantes sobre partes de Italia que fueron duramente golpeados al principio de la pandemia, ayudaron a fortalecer las propuestas sobre la inmunidad de rebaño. Los planes apuntaron hacia dejar que la mayoría de la sociedad volviera a la normalidad, al tiempo que se tomaran algunas medidas para proteger a los de mayor riesgo de padecer enfermedades graves. Eso esencialmente permitiría que el coronavirus siguiera su curso, dijeron los proponentes.
Reconsiderando la inmunidad de rebaño (IR)
Sin embargo los epidemiólogos han criticado repetidamente esas ideas. "Rendirse al virus" no es un plan defendible, dice Kristian Andersen, inmunólogo del Instituto de Investigación Scripps en La Jolla, California. Dicho enfoque conduciría a una pérdida catastrófica de vidas humanas sin necesariamente acelerar el regreso de la sociedad a la normalidad, dice. "Nunca antes hemos podido hacerlo con éxito, y conduciría a incalculables muertes y sufrimiento humanos, inaceptable e innecesario".
A pesar de la crítica generalizada, la idea sigue apareciendo entre políticos y responsables políticos en numerosos países, entre ellos Suecia, el Reino Unido y los Estados Unidos. El presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, habló positivamente al respecto en septiembre, utilizando el contrasentido lingüistico "mentalidad de rebaño". E incluso algunos científicos han impulsado la agenda. A principios de octubre, un laboratorio de ideas libertario y un pequeño grupo de científicos publicaron un documento llamado La Declaración de Gran Barrington. En ella, piden un retorno a la vida normal para las personas con menor riesgo de COVID-19 grave, para permitir que SARS-CoV-2 se propague a un nivel suficiente para dar inmunidad al rebaño. Las personas de alto riesgo, como las personas mayores, dice, podrían ser protegidas mediante medidas que en gran medida no están especificadas. Los guionistas de la declaración recibieron una audiencia en la Casa Blanca, y desafiaron un memorandum de otro grupo de científicos en The Lancet, que llamó al enfoque de inmunidad de rebaño una "falacia peligrosa no respaldada por evidencia científica"3.
Los argumentos a favor de permitir que el virus ejecute su curso en gran medida sin control comparten un malentendido sobre lo que es la inmunidad de rebaño, y la mejor manera de lograrlo. Aquí, Nature responde cinco preguntas sobre la controvertida idea.
¿Qué es la inmunidad de rebaño?
La inmunidad de rebaño ocurre cuando un virus no puede propagarse porque sigue encontrando personas que están protegidas contra la infección. Una vez que una proporción suficiente de la población ya no es susceptible, cualquier nuevo brote se agota. "No necesitas que todos en la población sean inmunes, solo necesitas suficientes personas para ser inmunes", dice Caroline Buckee, epidemióloga de la Escuela de Salud Pública de Harvard T.H. Chan en Boston, Massachusetts.
Por lo general, la IR se discute como resultado deseable de los programas de vacunación a gran escala. Los altos niveles de inmunidad inducida por la vacunación en la población benefician a aquellos que no pueden recibir o responder suficientemente a una vacuna, como las personas con sistemas inmunitarios comprometidos. Muchos profesionales médicos odian el término IR , y prefieren llamarlo "protección del rebaño", dice Buckee. Esto se debe a que el fenómeno no confiere inmunidad al virus en sí, sino que solo reduce el riesgo de que las personas vulnerables entren en contacto con el patógeno.
Sin embargo, los expertos en salud pública no suelen hablar de la IR como herramienta en ausencia de vacunas. "Estoy un poco perplejo de que ahora se use para significar cuántas personas necesitan infectarse antes de que esto se detenga", dice Marcel Salathé, epidemiólogo del Instituto Federal Suizo de Tecnología de Lausana.
¿Cómo lo logras?
Los epidemiólogos pueden estimar la proporción de una población que necesita ser inmune antes de que la IR funcione. Este umbral depende del número de reproducción básica, R0 — el número de casos, en promedio, generados por un individuo infectado en una población totalmente susceptible y bien mixta, dice Kin On Kwok, un epidemiólogo y modelador matemático de enfermedades infecciosas de la Universidad China de Hong Kong. La fórmula para calcular el umbral de la IR es de 1–1/RR0, lo que significa que cuantas más personas se infecten por cada individuo que tiene el virus, mayor será la proporción de la población que necesita ser inmune para alcanzarla. Por ejemplo, el sarampión es extremadamente infeccioso, con un R0 típicamente entre 12 y 18, que funciona a un umbral de inmunidad de rebaño de 92-94% de la población. Para un virus menos infeccioso (con un número de reproducción menor), el umbral sería menor. El R0 asume que todo el mundo es susceptible al virus, pero eso cambia a medida que avanza la epidemia, porque algunas personas se infectan y obtienen inmunidad. Por esa razón, una variación de R0 llamada R efectiva (abreviado Rt o Re) se utiliza a veces en estos cálculos, porque tiene en cuenta los cambios en la susceptibilidad en la población.
Una guía para R — la métrica mal entendida de la pandemia
Aunque introducir números a la fórmula produce un número teórico para la IR, en realidad, no se logra en un punto exacto. En cambio, es mejor pensar en ella como un gradiente, dice Gypsyamber D'Souza, un epidemiólogo de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland. Y debido a que las variables pueden cambiar, incluyendo R0 y el número de personas susceptibles a un virus, la inmunidad de rebaño no es un estado constante.
Incluso una vez que la IR se alcanza en toda la población, todavía es posible tener brotes grandes, como en áreas donde las tasas de vacunación son bajas. "Hemos visto que eso sucede en algunos países donde la desinformación sobre la seguridad de las vacunas se ha propagado", dice Salathé. "En áreas localizadas , empiezas a ver una disminución en las vacunas, y luego puedes tener brotes locales que pueden ser muy grandes, a pesar de que técnicamente has alcanzado la inmunidad del rebaño según las matemáticas". El objetivo final es evitar que la población enferme, en lugar de alcanzar un número en un modelo.
¿Qué tan alto es el umbral para SARS-CoV-2?
Alcanzar la IR depende en parte de lo que está sucediendo en la población. Los cálculos del umbral son muy sensibles a los valores de R, dice Kwok. En junio, él y sus colegas publicaron una carta al editor en el Journal of Infection que lo demuestra 4. Kwok y su equipo estimaron el Rt en más de 30 países, utilizando datos sobre el número diario de nuevos casos COVID-19 a partir de marzo. Luego utilizaron estos valores para calcular un umbral de la IR en la población de cada país. Las cifras oscilaron entre el 85% en Bahrein, con su entonces Rt de 6,64, hasta el 5,66% en Kuwait, donde el Rt era de 1,06. Los bajos números de Kuwait reflejan el hecho de que estaba poniendo en marcha muchas medidas para controlar el virus, como el establecimiento de toques de queda locales y la prohibición de vuelos comerciales desde muchos países. Si el país detuviera esas medidas, dice Kwok, el umbral de inmunidad a los rebaños subiría.
Un cementerio en Manaos, Brasil, en junio. La ciudad fue duramente golpeada por un brote de coronavirus en abril y mayo, y los casos en que ahora están aumentando de nuevo. Crédito: Michael Dantas/AFP vía Getty
Los cálculos de inmunidad a los rebaños, como los del ejemplo de Kwok, se basan en suposiciones que podrían no reflejar la vida real, dice Samuel Scarpino, un científico de la red que estudia enfermedades infecciosas en la Universidad Northeastern en Boston, Massachusetts. "La mayoría de los cálculos de IR no tienen nada que decir sobre el comportamiento en absoluto. Suponen que no hay intervenciones, ni cambios de comportamiento ni nada por el estilo", dice. Esto significa que si un cambio transitorio en el comportamiento de las personas (como el distanciamiento físico) disminuye la Rt , entonces "tan pronto como ese comportamiento vuelva a la normalidad, el umbral de inmunidad del rebaño cambiará".
Las estimaciones del umbral para SARS-CoV-2 oscilan entre el 10% y el 70% o incluso más5,6. Pero los modelos que calculan los números en el extremo inferior de ese rango se basan en suposiciones que podrían no ser ciertas sobre cómo las personas interactúan socialmente, dice Scarpino. Los estimados en el rango bajo imaginan que las personas con muchos contactos se infectarán primero, y que debido a que tienen un gran número de contactos, propagarán el virus a más personas. A medida que estos "supercontagiadores " ganan inmunidad al virus, las cadenas de transmisión entre los que todavía son susceptibles se reducen considerablemente. Y "como resultado de eso, se llega muy rápidamente al umbral de inmunidad del rebaño", dice Scarpino. Pero si resulta que cualquiera puede convertirse en un supercontagiador, entonces "esas suposiciones en las que la gente está confiando para reducir las estimaciones a alrededor del 20% o al 30% simplemente no son exactas", explica Scarpino. El resultado es que el umbral de inmunidad a los rebaños estará más cerca del 60-70%, que es lo que muestran la mayoría de los modelos (véase, por ejemplo, la referencia 6).
Al examinar los eventos de supercontagio conocidos en prisiones y cruceros, parece claro que EL COVID-19 se propaga inicialmente de manera amplia, antes de reducir la velocidad frente a una población cautiva y no vacunada, dice Andersen. En la prisión estatal de San Quentin en California, más del 60% de la población se infectó finalmente antes de que se detuviera el brote, por lo que no fue como si se detuviera mágicamente después de que el 30% de las personas contrajeran el virus, dice Andersen. "No hay materia oscura misteriosa que proteja a las personas", dice.
Y aunque los científicos pueden estimar los umbrales de IR , no conocerán los números reales en tiempo real, dice Caitlin Rivers, un epidemiólogo del Johns Hopkins Center for Health Security en Baltimore. En cambio, la IR es algo que se puede observar con certeza sólo mediante el análisis de los datos en retrospectiva, tal vez hasta diez años después, dice.
¿Funcionará la inmunidad del rebaño?
Muchos investigadores dicen que buscar una IR es una mala idea. "Intentar alcanzarla a través de infecciones dirigidas es simplemente ridículo", dice Andersen. "En los Estados Unidos, probablemente uno o dos millones de personas morirían".
En Manaos, las tasas de mortalidad durante la primera semana de mayo se elevaron a cuatro veces y media de lo que habían sido el año anterior7. Y a pesar de la emoción posterior por la desaceleración de casos en agosto , las cifras parecen estar aumentando de nuevo. Esta oleada muestra que la especulación de que la población en Manaos ha alcanzado la inmunidad del rebaño "simplemente no es cierto", dice Andersen.
Las muertes son sólo una parte de la ecuación. Las personas que se enferman de COVID-19 pueden experimentar graves consecuencias médicas y financieras, y muchas personas que se han recuperado del virus informan de efectos persistentes parala salud. Más de 58.000 personas fueron infectadas con SARS-CoV-2 en Manaos, lo que se traduce en mucho sufrimiento humano.
En etapas tempranas de la pandemia, los informes de los medios de comunicación afirmaban que Suecia estaba siguiendo una estrategia de inmunidad de rebaño al permitir esencialmente que la gente viviera sus vidas con normalidad, pero esa idea es un "malentendido", según la ministra de salud y asuntos sociales del país, Lena Hallengren. La IR "es una posible consecuencia de cómo se desarrolla la propagación del virus, en Suecia o en cualquier otro país", dijo a Nature en una declaración escrita, pero "no es parte de nuestra estrategia". El enfoque de Suecia, dijo, utiliza herramientas similares a la mayoría de los demás países: "Promover el distanciamiento social, proteger a las personas vulnerables, llevar a cabo pruebas y rastreo de contactos, y reforzar nuestro sistema de salud para hacer frente a la pandemia". A pesar de esto, Suecia no es un modelo de éxito: las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins muestran que el país ha contraído más de diez veces el número de muertes por COVID-19 por cada 100.000 personas observadas en la vecina Noruega (58.12 por cada 100.000, en comparación con 5,23 por cada 100.000 en Noruega). La tasa de letalidad de Suecia, que se basa en el número de infecciones conocidas, también es al menos tres veces la de Noruega y la cercana Dinamarca.
¿Qué más se interpone en el camino de la inmunidad de rebaño?
El concepto de lograr la IR a través de la propagación comunitaria de un patógeno se basa en la suposición no probada de que las personas que sobreviven a una infección se volverán inmunes. Para SARS-CoV-2, algún tipo de inmunidad funcional parece seguir la infección, pero "para entender la duración y los efectos de la respuesta inmune tenemos que seguir a las personas longitudinalmente, y todavía es temprano", dice Buckee.
Los resultados de la vacuna COVID están en camino, y las preocupaciones de los científicos están creciendo
Tampoco hay todavía una manera infalible de medir la inmunidad al virus, dice Rivers. Los investigadores pueden analizar si las personas tienen anticuerpos específicos del SARS-CoV-2, pero todavía no saben cuánto tiempo podría durar cualquier inmunidad. Los coronavirus estacionales que causan resfriados comunes provocan una inmunidad menguante que parece durar aproximadamente un año, dice Buckee. "Parece razonable como una hipótesis asumir que este será similar."
En los últimos meses, han habido informes de personas que se reinfectaron con SARS-CoV-2 después de una infección inicial, pero la frecuencia con la que ocurren estas reinfecciones y si dan lugar a enfermedades menos graves siguen siendo preguntas abiertas, dice Andersen. "Si las personas que están infectadas se vuelven susceptibles de nuevo en un año, entonces básicamente nunca alcanzarás la inmunidad de rebaño" a través de la transmisión natural, dice Rivers.
"No hay varita mágica que podamos usar aquí", dice Andersen. "Tenemos que enfrentarnos a la realidad, nunca antes hemos alcanzado la inmunidad de rebaño a través de una infección natural con un virus novedoso, y el SARS-CoV-2 lamentablemente no es diferente". La vacunación es el único camino ético hacia la IR, dice. Cuántas personas necesitarán ser vacunadas —y con qué frecuencia— dependerá de muchos factores, incluyendo la eficacia de la vacuna y de cuánto tiempo dure su protección.
Es comprensible que la gente esté cansada y frustrada con medidas impuestas como el distanciamiento social y los cierres para controlar la propagación del COVID-19, pero hasta que exista una vacuna, estas son algunas de las mejores herramientas. "No es inevitable que todos tengamos que infectarnos", dice D'Souza. "Hay muchas razones para tener esperanzas. Si podemos continuar con los enfoques de mitigación de riesgos hasta que tengamos una vacuna eficaz, definitivamente podemos salvar vidas".
doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02948-4
Referencias
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Por Christie Aschwanden 21 Octobubre 2020 , publicado originalmente en Nature;
The false promise of herd immunity for COVID-19
| Corrección de estilo : | Carla Archer |
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